事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:30　登園後、いつもと変わらず元気に過ごす。 10:00　園庭で遊ぶ。 10:50　クラスの友達と鉄棒で遊んでいた時に、鉄棒を支える脚に乗ろうとして足を滑らせ落ちる。保育者が本児にどこが痛いのか聞くと、指先が痛いというが泣き方がひどく、肘のあたりを見ると腕が腫れていた。看護師に看てもらい骨折をしている可能性が高いということで、近くの整形外科に電話をして受診する。 11:40　レントゲン撮影をした後、医師から話を聞く。骨折をしていて手術の必要がある為、別の病院へ紹介状を書いてもらう。上腕に湿布を貼り、ギプスで固定し三角巾で腕を吊る処置を受ける。保護者の方（父親）に手術をすることの連絡を入れ、直接病院に向かってもらうことを伝える。 12:20　診察直前に保護者の方と合流することができ、一緒に話を聞く.手術の説明と、それまでの流れを聞く（レントゲ ン撮影・採尿・採血・点滴・体重を計るなど）。全身麻酔で手術を行う為、一晩だけ入院をする。 15:00　手術室に入る。 17:00　手術が無事に終わる。上腕から肘を通って金具が3本入る状態で、1か月間、骨の様子をみる。術後は、腕に点滴や色々な装置の器具が体についていることが嫌なのと、麻酔が覚めきらない状態で痛いことなどを泣いて訴える。 【翌日】 10:00　一晩様子を見て大丈夫だったので、無事に退院できる。定期的に様子を診てもらいに通院をするのと、傷口の消毒をするために、近くの病院に通院をすることとなる。退院後、保育園では腕を三角巾で吊った状態での登園となる。移動時を含め、生活面（食事・着替え等）で支援を行っていく。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等）

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 50
      クラス構成
      • ３歳児 10
      • ４歳児 20
      • ５歳以上 20

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 肘骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員が一か所に固まらず、いろいろな場所から子どもの遊びを見守っていたが、見えにくい場所への配慮が足りなかった。
      （ソフト面）改善策 危険を予測する能力が弱かった。また、疑問点があった場合はそのままにしておかず、近くにいる保育者同士で共有し改善していく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2回/月
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2回/月
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 都度実施
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具の管理の仕方、片づけ方
      （ハード面）改善策 使わない遊具には、シートをかけるなどして、視覚的に子ども達にもわかりやすい方法を徹底する。その都度、遊具の配置に無理がないか意識する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 大型遊具(六角タワー)の裏側に配置されていた遊具(鉄棒)があることに、保育者間で周知・把握ができていなかった。
      （環境面）改善策 安全面を考慮しながら遊具を配置して、危険を感じたときは、声をかけあいながら調整していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつもどおりの様子だった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]鉄棒を利用できないようにしていると思っていたため、その場所に対象児がいることに気づいていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]鉄棒を利用していいのか、そうでないのか、わかっていなかったため、対象児を見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育者間で連携がとれておらず、鉄棒の側にいることができなかった。
      （人的面）改善策 個々の保育者の危機管理意識を高め、声を出し合い連携をとっていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員間で遊具の危険性に対する共通理解ができておらず、今回の事故が起こった。今後も、安全面を考慮しながら、危険や疑問を感じたときは、そのままにせず職員間で声を掛け合いながら改善していけるよう指導していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043992
    データ提供元データ番号 2017_386
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後から屋外活動に参加のため、午睡せず1日過ごす。 16:40　年長・年中で外遊び中、鉄棒で前回りをしている時に両手を離し、落下する。保育士から怪我や痛いところはないか、本人に聞きながら視診をしていると、左肘辺りの腫れが出てきたため看護師を呼び診てもらう。明らかに腫れがあったため、受診ができる病院を探した。保護者にもすぐに連絡をし状況を説明。早迎えにくる予定だったこともあり、すぐに園に到着。受診可能な病院を探している間に保護者の方に保険証を取りに行ってもらう。添え木になるものが段ボールしかなかったため、応急処置で段ボールを添え木にし、包帯で固定。 17:00　Ａ病院を受診した。（保育士と看護師と保護者で受診）レントゲン検査により尺骨骨折と脱臼が判明。手術が必要との判断でＢ病院に連絡してもらい移動する。Ｂ病院でも再度レントゲン検査を行い、23:30～2:00過ぎまで手術となった。 3日後再度、レントゲン検査と針金固定が創部より突出しており腫れもあり、受診。4日後から登園することとなった。消毒と経過観察のため、Ｂ病院を受診。事故から約1か月後に針金を除去のための手術を行い、手首から上腕までシーネ固定と三角巾し登園する。10日後に再度、経過観察のためＢ病院を受診する。事故から約2か月後、Ｂ病院を受診しシーネ固定など装具が外れる。登園の際、左手（骨折した腕）を床につけ体重をかけたり、激しい運動はしばらく控える。日常生活の範囲は、活動制限はなく、過ごして良いとのこと。事故から約4か月後にＢ病院を受診し怪我（骨折）の治療は終了予定。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　本児は、単独でアスレチック併設の鉄棒に挑戦していて体を揺らして移動して遊んでいた。担任保育教諭は、すぐ横で本児の様子を見ていたが、他児が擦り傷を負ったので、その手当をするためにその場を離れた。その間に手を滑らせ左肘より落下した。 10:25　すぐに駆け寄り看護師を現場に呼び、本児の痛がる肘の状態を確認した。腫れが認められたので、冷やすとともにタオルで固定し応急処置をした。 10:35　近隣の整形外科に連絡を取り、2か所目の●●整形外科が、受け入れるとのことで受診のため向かう。 10:55　外科医に到着し診断を受ける。レントゲン診察の結果、左上腕骨顆上骨折と診断。上腕固定処置を受ける。 【●月●日】 本児発熱のため小児科を受診。腕からくる熱ではないかとの診断に●整形外科に問合せたところ、24時間を過ぎているので違うと否定されたため、当医院が信頼できないと当園へ相談の上で転院を考える。 【●月●日】 ●●整形外科を受診した結果、手術が必要と診断され、●●病院を紹介される。 【●月●日】 ●●病院を受診の結果、●日入院し、●日に手術と決まる。　　　

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　幼児組20名、保育者4名で園庭遊びを始めてすぐ、本児が友だちと一緒に鉄棒をしたところ、前回りをしようとして鉄棒に飛び上がろうとするが、体重を支えきれずにバランスを崩して手を離してしまう。そのまま左腕を巻き込むようにして落下し、左腕を下にして倒れた。そばにいた保育者が駆けつけて本児を座らせてもう一人の保育者と受傷部分を確認した。左ひじの痛みを訴え、脱力していた。 09:50　事務室にいた園長に報告した。腫れや出血はないが、左腕の脱力と左肩の下がり、腕の長さの左右差があったため、一旦10分ほど冷やした。冷やすこと自体に痛みがあった。 10:00　保護者にかガをしたこと、受診することを電話で伝えた。職員が付き添いタクシーで整形外科に行った。 10:30　整形外科に到着。 11:00　診察。左橈骨・尺骨骨折、左尺骨急性塑性変形、両肘打撲、左前腕・手関節打撲と診断を受けた。骨折のためすぐに麻酔をかけて処置したいと医師から話があり、園から保護者に診察結果とこれからの処置、整形外科へ向かってほしい旨電話で伝えた。保護者到着後、職員も一緒に診察・処置の結果を聞く。 14:00　本児・保護者・職員が園に戻る。園長が謝罪して、受診の報告を受けた。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:10　園庭で外遊びの際に総合遊具に上っており、手を離してしまい遊具下のマット（ゴムチップ）に左腕から落下する。近くで見ていた保育者がすぐに駆け寄り、倒れている本児の様子を見てすぐに看護師の元に連れていく。 13:15　看護師が本児の左肘の上が腫れているのを園長、担任とともに確認し、すぐに病院と保護者へ連絡し、保護者が園に到着後、●●病院まで車で向かう。 13:30　●●病院の救急外来にて、レントゲンを撮り、左上腕骨顆上骨折と診断され、当日の夕方から手術を受けることが決まった。手術後、入院し、翌日に退院した。 【1月●日】 登園し、担任が本児について園生活において不便がないように、腕をぶつけたりしないように見守っている。 【2月●日】 病院を受診し経過を診たところ、左腕を固定していた3本のピンのうち1本が外れてしまっていたため、午後3時30分頃から再手術を受け、ピンを4本にして固定する。その後の経過は順調で、このままいけば3月●日にボルトを抜く予定となっている。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:30 園庭に出て、戸外遊びをする。 9:45 友だちと一緒に鉄棒で遊ぶ。両手で鉄棒を握ってぶら下がり足を鉄棒にかけた際、手を離し転落する。泣き声で転落に気付き、保育士が状況を確認する。口や手に砂が付いていたので水で洗うが、痛みから水道に腕を伸ばすことが出来なかった。職員室に移動し、看護師が腕の動きを確認すると、上腕部の痛みを訴え曲げ伸ばしはできるが、上げることが出来なかった。所長に報告相談の上、外科受診を判断し保護者に連絡を取る。 10:00 保護者も病院（●●クリニック）に来られ共に診察を受ける。レントゲン撮影の結果、右上腕骨顆部に骨折が見られ、幼児であることや手術が必要な場合、すぐに対応ができる総合病院を進められた。 11:15 紹介状を持参し、●●病院にて再度診察を受ける。レントゲンから骨折は見られるが、骨にずれがないので固定して安静にし、１週間後に再診を予定している。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時30分頃、園庭南側にある鉄棒で、他児が前回りをしている様子を見て、本児もやろうとする。保育教諭が脇を支えて、鉄棒に乗せ、本児が自分で回ろうとした際に、手を離し下に敷いてあったマットに落下する。その際にバランスを崩し、上体が左腕に重心をかけた状態でマットに倒れこむ。事故発生後、「痛い」と訴えて激しく泣く。本児に痛い箇所を聞きながら状態を確認後、園長に報告する。園長が、左腕の腫れと変形を確認し、整形外科を受診するよう指示をする。すぐに副園長が母親に連絡し、状況を説明する。本児のかかりつけの病院である●へ向かう。母親が病院にかけつけ、一緒に診察の内容を聞く。医師は、視診、触診をし骨折と診断をする。さらにレントゲンで撮影をし、レントゲン写真を見て尺骨が骨折していると診断を受ける。医師が大きな病院で処置をしてもらった方が良いと判断し、数か所の病院に連絡を入れ●●病院に受け入れ先が決まる。紹介状を書いてもらい、●●病院の整形外科を受診する。●●で撮ったレントゲン写真を見て、尺骨の骨折とともに、橈骨の脱臼があるのではないかと診断され、再度レントゲン撮影を行い、写真を見て治療方法を決めると説明がある。レントゲン撮影後、やはり尺骨の骨折と橈骨の脱臼と診断を受ける。左手首から左肘、左二の腕を覆うようにL字型にギブスで固定する。本日はそのまま入院し、明日（●日）全身麻酔をして、橈骨の脱臼を整復し、整復後の状態によって尺骨の位置が変わった場合は、ギブスで4週間固定するとのこと。整復しても、骨折の曲がり具合が変わらなければ、ワイヤーを入れて尺骨を真っすぐにし、4週間ギブスで固定すると説明がある。また、●日の処置後は、●日に退院予定と説明があった。その後、手術のための準備として心電図を計る。 ●日午後2時過ぎに母親から連絡がある。●●病院で橈骨の脱臼の整復を行い、整復は無事に終えたとのこと。しかし尺骨は不安定であり、ボルトで固定する手術を行ったと報告がある。そのため、引き続き、何度か受診をする必要があり、骨が固定されたら（4～6週間程度）ボルトを外すとのことで、その際は2泊3日程度の入院をするとのことであった。退院は●日にできると話していた。 【5月の状況】●日、●日　受診 【6月の状況】●日、●日、●日、●日　受診。●日～●日　入院。●日　手術（ワイヤー除去）。 ※　ワイヤー除去の手術を行うが、念のためしばらくの間はギブスを装着したまま生活するよう医師から指導を受ける。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    この日、中学校の授業の一環で、中学生が体験学習に来ていた。園児たちは、中学生との交流により、普段より興奮気味だった。 10:00　中学生来園。 10:15　遊戯室で交流会開始。本児は中学生の男児と追いかけっこをしたりして楽しんでいた。 10:37　遊具であそび始める。 10:40　本児が遊具からジャンプした際、滞空時間中にバランスを崩して着地に失敗し、マットの上に左腕を下にして転倒。左腕を激しく痛がり、パニック状態になる。腕を動かさないように保育士が押さえて事務室に移動し、看護師が触診する。 10:42　保護者に連絡する。それと同時にタクシーを呼び、看護師付添いのもと医療機関●●を受診する。 10:52　レントゲンを撮り骨折していることが判明。怪我の状態から医療機関●●を紹介される。 11:00　保護者・親戚付添いのもと、医療機関●●へ向かう。 11:20　医療機関●●に到着。診察をする。 15:30　全身麻酔で手術をし、ピンとギブスで固定する。（メスは使わず、内視鏡での手術） 全治2か月と診断。翌日夕方に退院する。1週間に一回レントゲンを撮り、2週間に一回ギブスを交換する。1か月程度ギブス装着予定。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:32　登園。（登園途中転んだと母親からの報告。無傷）変わった様子はなく元気に過ごしていた。室内で玩具で遊ぶ。 09:30　朝の会に参加。 10:15　散歩出発。友だちと手をつないで転ぶことなく歩く。 10:35　公園到着。滑り台、登り棒をしたり走り回ったりしていた。保育者に体を支えられながら雲梯をやりきっていた。 10:55　少し間をおいて雲梯に来て1度自分でぶら下がるが止め、足をはしごの階段に戻した。その後、再びぶら下がり暫くして手が離れ落下。直ぐに担任保育士が駆け寄り体を起こす。顔を地面にぶつけたので、口から出血。下唇内側が切れていたため、止血。顎・膝・肘にも砂がついていたので清浄綿で拭きながら怪我の有無の確認。擦り傷は有り流血は無。肘を確認した際肘の異変に気付く「痛い？手上がる？」と聞くと何も答えず肩から腕を上げていた。肘は動かせない。落下したショックからかは不明だがお漏らしをしていた。 11:04　担任は園に連絡を入れて状況を説明する。園長より公園から近く看護師もいるので分園に行くよう指示受ける。 11:10　本児の腕が楽な格好を取り、園児17名と職員3名で分園に向かう。途中園長が迎えに来る。 11:12　分園に到着。分園で肘を氷で冷やしお漏らしの衣服を着替える。 11:15　母親に分園から園長が連絡。現在分園で処置をしているが、腕の骨折の可能性があるので本園に来てもらうよう伝える。 11:20　母親が本園に到着。母親は公園の遊具をよく知っているので「あんな高いところから落ちたの。何で！」「頭は打ってないですか、頭も心配。」と話す。 11:40　脳神経外科も当たってみたが調整がつかず、整形外科を優先受診とした。 12:00　整形外科を受診。（園長・看護師同行）肘のエコー、レントゲンを撮る。骨折だが手術が必要なので病院を探すので待合室で待つように言われる。また、その日手術になる可能性もあるので、水分は摂らないよう指示。待合室では母親に抱かれ眠る。 13:25　病院への紹介状をもらい病院に向かう。車では乗り物酔いをしたのか気持ち悪いと訴えていた。 14:40　病院に整形外科のレントゲンを持参し受診。（園長、看護師同行）「上腕骨外顆骨折」と診断。骨折のずれが大きいので手術が必要。病院では「気持ち悪い。」と言って受診時少量嘔吐する。気持ち悪いと訴えているので頭を打っているか心配だと母親が伝える。医師は病院内なので様子を見ると判断。受診後待合室でお菓子少量水分補給（スポーツ飲料）を飲食し気持ちの悪いのは落ち着く。 16:10　手術が必要とのことで術前検査を引き続き行う。（採血・心電図・尿検査・胸のレントゲン・コロナの検査） 16:20　●月●日10時入院。●月●日手術。●月●日退院予定。その後は定期的に通院経過観察をしていく。1年は様子を見ていく必要があると言われる。 17:30　検査、入院の説明など手続き終了。 18:40　自宅着。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    4・5歳児で●●に散歩に行く。 10:00　園の正門前に並び、準備、点呼。遅れて登園してきた4歳児1名の支度が整うまでそのまま待機。 10:10　●●出発。 10:25　●●広場に到着。広場開放で他2園くらい遊んでいる。到着後、再度人数確認をして、公園内の約束事をして準備体操をし、体をほぐす。 10:30　それぞれ好きな場所に移動する。本児は、広場から池の手前方向に向かって走り出す。途中、斜面になり、木の根にひっかかり転ぶ。引率の主任保育士が気が付き、そばに行く。本児、腕を押さえて痛みを訴える。傷がないか、手が動くか確認する。動かすことはできるが、痛そうに腕を押さえている。 10:49　園に電話。園長と相談。●●まで迎えに来てもらう。（事務が迎えに行く） 11:00　本児園に到着。看護師、園長で腕を確認し、近くの整形外科に受診相談、予約を行うと同時に、保護者（母親・父親携帯）に連絡。どちらもつながらず、看護師が応急処置で腕を冷やし、三角巾で腕を固定し、急ぎ●●病院に行く。（園長が連れていく） 11:20　病院到着。 12:00　診察。診察まで本児少し待合室でウトウトする。超音波、レントゲンをとる。レントゲンの結果、左腕2か所骨折の診断。（左尺骨骨患部膨隆骨折、左橈骨骨患部亀裂骨折）患部にシップ。ギブス固定処置。全治3週間から4週間と診断。明日が●●病院休みのため、本日様子を診たいため、午後5時頃に再度受診するように言われる。 12:15　母親から園に連絡あり、母親に直接●●病院に来てもらうように依頼。本児、当日午後1時30分頃迎え予定であったので、母親も承諾し、●●病院で合流する。 12:30　母親病院に到着。医師から再度、レントゲン写真を見せてもらいながら説明してもらう。 17:00　再度受診を約束し、そのまま帰宅。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　園庭の鉄棒や雲梯で遊び始めた。 17:45　本児は鉄棒で前周りなどをして遊んでいた。鉄棒の横から登り、鉄棒の中央まで移動。その場でくるっと回る時に両手を放してしまい右肘から落下する。本児は右腕の痛みと上腕に腫れがみられた。 17:48　看護師が腕の状態を確認する。右腕の痛みと右上腕の腫れがみられ、受診判断する。三角巾固定する。直ぐに保護者（母親）に電話するが連絡が取れず。Ａ病院に受診依頼する。 17:55　母親がお迎えに来る。 16:00　母親に受傷した状況を説明し、母親と一緒にＡ病院に向った。 18:15　Ａ病院に到着する。 18:25　医師診察。レントゲン撮影。右上腕顆上骨折（剥離骨折）と診断される。ソフトシーネで固定する。医師より剥離骨折ということで、大学病院を紹介される。大学病院を受診し、肘の関節なので手術をして骨を正しい位置に戻した方が、その後の関節の曲がりに影響することが少なくなるとコメント有り、手術の運びとなった。