事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:40　幼児組20名、保育者4名で園庭遊びを始めてすぐ、本児が友だちと一緒に鉄棒をしたところ、前回りをしようとして鉄棒に飛び上がろうとするが、体重を支えきれずにバランスを崩して手を離してしまう。そのまま左腕を巻き込むようにして落下し、左腕を下にして倒れた。そばにいた保育者が駆けつけて本児を座らせてもう一人の保育者と受傷部分を確認した。左ひじの痛みを訴え、脱力していた。 09:50　事務室にいた園長に報告した。腫れや出血はないが、左腕の脱力と左肩の下がり、腕の長さの左右差があったため、一旦10分ほど冷やした。冷やすこと自体に痛みがあった。 10:00　保護者にかガをしたこと、受診することを電話で伝えた。職員が付き添いタクシーで整形外科に行った。 10:30　整形外科に到着。 11:00　診察。左橈骨・尺骨骨折、左尺骨急性塑性変形、両肘打撲、左前腕・手関節打撲と診断を受けた。骨折のためすぐに麻酔をかけて処置したいと医師から話があり、園から保護者に診察結果とこれからの処置、整形外科へ向かってほしい旨電話で伝えた。保護者到着後、職員も一緒に診察・処置の結果を聞く。 14:00　本児・保護者・職員が園に戻る。園長が謝罪して、受診の報告を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 0
      • ３歳児 4
      • ４歳児 7
      • ５歳以上 9
      • 学童 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 尺骨急性塑性変性、橈骨急性塑性変性

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(３６)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハットの記録はその都度回覧していたが、周知に時間がかかっていた。
      （ソフト面）改善策 回覧と合わせて、毎月の会議やけがの度に行っていたヒヤリハット検証を定期的に行い、ヒヤリハット検証担当者がまとめて、週初めのミーティングで報告・注意喚起していく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(４８)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(３００)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(３００)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具等の定期点検は正規職員が中心に行っていて、早朝・延長職員に点検事項やポイントが十分に周知されていなかった。
      （ハード面）改善策 安全点検表の確認は、担任（正規職員）だけでなく、各クラスに配置している職員が順番に担当して行う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 玄関で靴など準備をする集団と既に戸外に出て遊び始めている集団とに分かれいて、保育者が見守る範囲が広すぎた。
      （環境面）改善策 有資格者が集団をリードし、移動先に1番に待機し、職員配置の指示を出していく。要支援児や集団から遅れる子の見守りは早朝・延長職員に必ず声をかけて引き継いでいく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 最近、鉄棒に興味を持ち始め、仲の良い友だちと一緒に鉄棒の練習をすることを楽しんでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 暑い日だったため、鉄棒の下にマットを敷いた後、暑さ防止のための水まきをしようとしたため。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 鉄棒の隣の遊具（ジャングルジム様の遊具：タイムトンネル）で7～8人の子どもを見ていたため、担当職員の動きは視野に入ったが、鉄棒の見守りには入れなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下にマットは敷いたが、鉄棒にくる子が最初はいなかったため、熱中症予防で先に水まきを済ませようとした。
      （人的面）改善策 園庭・遊戯室など保育室以外で保育を行う時には、事前に環境設定を行い、準備を整えてから子どもを移動させる。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園庭遊びを始めてすぐに園児が鉄棒で遊び、水まきなどの環境準備のため保育者が遊具のそばから離れて対応できなかったことが要因と考えられる。環境の準備は、子どもたちが遊び始める前に行い、遊具で遊ぶ時には、職員の配置に配慮し必ず側につくようにする。また、日頃から腕や体幹の力を育てる運動遊びを取り入れるとともに、活動前は、注意点を意識させる言葉がけが必要と考える。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035732
    データ提供元データ番号 2020_694
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:10　園庭で外遊びの際に総合遊具に上っており、手を離してしまい遊具下のマット（ゴムチップ）に左腕から落下する。近くで見ていた保育者がすぐに駆け寄り、倒れている本児の様子を見てすぐに看護師の元に連れていく。 13:15　看護師が本児の左肘の上が腫れているのを園長、担任とともに確認し、すぐに病院と保護者へ連絡し、保護者が園に到着後、●●病院まで車で向かう。 13:30　●●病院の救急外来にて、レントゲンを撮り、左上腕骨顆上骨折と診断され、当日の夕方から手術を受けることが決まった。手術後、入院し、翌日に退院した。 【1月●日】 登園し、担任が本児について園生活において不便がないように、腕をぶつけたりしないように見守っている。 【2月●日】 病院を受診し経過を診たところ、左腕を固定していた3本のピンのうち1本が外れてしまっていたため、午後3時30分頃から再手術を受け、ピンを4本にして固定する。その後の経過は順調で、このままいけば3月●日にボルトを抜く予定となっている。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １５：５５　園庭で戸外遊びを始めた。本児は園庭を勢い良く走り回っていた。 １６：１５　本児が鉄棒に行き、片足を掛けた際にバランスを崩して落ちそうになり、バイオマットの上に右手をついた。その直後に右腕を痛がり、泣き出した。事務室に移動し、本児の様子を見た。右腕を痛がるものの、顔色も良く、腕の腫れも見られなかった。 １６：２０　保護者に連絡を入れ、状況説明をし、保育士と共に整形外科を受診したところ右上腕顆上骨折と診断された。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後から屋外活動に参加のため、午睡せず1日過ごす。 16:40　年長・年中で外遊び中、鉄棒で前回りをしている時に両手を離し、落下する。保育士から怪我や痛いところはないか、本人に聞きながら視診をしていると、左肘辺りの腫れが出てきたため看護師を呼び診てもらう。明らかに腫れがあったため、受診ができる病院を探した。保護者にもすぐに連絡をし状況を説明。早迎えにくる予定だったこともあり、すぐに園に到着。受診可能な病院を探している間に保護者の方に保険証を取りに行ってもらう。添え木になるものが段ボールしかなかったため、応急処置で段ボールを添え木にし、包帯で固定。 17:00　Ａ病院を受診した。（保育士と看護師と保護者で受診）レントゲン検査により尺骨骨折と脱臼が判明。手術が必要との判断でＢ病院に連絡してもらい移動する。Ｂ病院でも再度レントゲン検査を行い、23:30～2:00過ぎまで手術となった。 3日後再度、レントゲン検査と針金固定が創部より突出しており腫れもあり、受診。4日後から登園することとなった。消毒と経過観察のため、Ｂ病院を受診。事故から約1か月後に針金を除去のための手術を行い、手首から上腕までシーネ固定と三角巾し登園する。10日後に再度、経過観察のためＢ病院を受診する。事故から約2か月後、Ｂ病院を受診しシーネ固定など装具が外れる。登園の際、左手（骨折した腕）を床につけ体重をかけたり、激しい運動はしばらく控える。日常生活の範囲は、活動制限はなく、過ごして良いとのこと。事故から約4か月後にＢ病院を受診し怪我（骨折）の治療は終了予定。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:50　屋内より園庭に移動し活動を始める。 16:05　本児は、友だちと追いかけっこをしており、楽しさのあまり興奮した状態で固定遊具に駆け上り、滑り下りる際、勢いあまり体制を崩し途中で落下。（監視カメラにて確認）　本児が泣いている声を聞いて保育士が近寄り確認。すぐに主任保育士を呼び状況を説明。主任保育士から園長に報告。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16:10　保護者に連絡し状況を説明。本児の罹りつけの病院に受診依頼の電話をするが、午後休診だったため別病院に連絡。 16:35　担当保育士と保護者同伴で病院へ行く。 18:15　診察を終え、保育園に戻りケガの状況を担当保育士より報告。左腕骨折。患部固定の為のギブスは別病院で翌日に施すことになる。この段階では全治の日数は確認できていない。事故翌日患部固定のギブス装着の為病院に行ったところ、徒手整復、骨整合術の緊急手術を行うために入院。夕方に手術を行い、翌日退院。 退院翌日より登園。毎週1回はギブス交換の為通院。後日の診断書には術後2ヵ月後に治癒となる見込みと診断される。後日左腕（手首から二の腕あたり）全体をギブス固定していたが、外側半分のギブス固定となる。次回からは2週間毎に診察移行。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    元気に登園し、午後、園児52名（4歳児はクラス1、２どちらも参加したので計37名、5歳児はクラス1のみ参加したので計15名）保育士３名で園庭で遊んでいる際に１３時５０分頃に鉄棒を前回りをする際に、他児との接触はなく手を放して左ひじから土の上に落下しました。保育士は鉄棒に1人、特別の支援が必要な園児に1人、砂場付近に1人配置されていました。脱臼する子だったので脱臼を疑ったが腫れてきたので、骨折の疑いもあるので園の看護師が患部の固定をし、至急、救急にて受診し、レントゲンを撮影したところ、緊急手術が必要なことなので２１時３０分頃に観血性左上腕骨顆上骨折整復固定術が行われました。２４時３０分に無事に終了し●日（●）に経過観察次第で退院となります。体内の患部に固定してある物を１カ月後ぐらいに除去する為に手術を予定しています。 ●日（●）退院予定が●日（●）となり、●日（●）から保育園に登園しました。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　子ども8名、保育士2名で園庭で遊び始める。巧技台に平均台と滑り台を組み合わせたものを設定して遊び始める。 15:45　巧技台に2本渡した平均台を滑り台に向かって登っていた時、左足を滑らせて体の左側から転落する。その際、左腕が体の下敷きになってしまった。落下後すぐに全身の確認をし、手を握らせてみたり痛い所を本児に聞き確認をした。赤みや腫れはみられなかった。 15:50　保育室へ戻り再度本児の全身を確認したところ少し左ひじあたりが腫れているように見えた為タオルで冷やす。 16:10　保護者に連絡を入れ怪我発生時の状況説明と現在の様子を伝える。 16:40　保護者へ引き渡す。再度状況説明をする。 17:40　帰宅後、腕を痛がるので、病院受診をするため再度状況を聞きたいと保護者から電話が入ったので16:40と同じ報告をした。 【翌日】 医療機関●●を受診。レントゲン撮影はなく打撲と診断され湿布を処方された。 【翌々日】 平日通っている保育園にいつも通り登園する。左腕が上がらず、前ならえができない。左手を出してのタッチができない。右肩があがり、左肩がさがって落ちている様子。左腕に力が入らずブラーンとした感じ。あざ等はなく左ひじ付近を触ると痛がる。右腕に比べ2倍ほどに腫れ、熱も持ち動かそうとはしない。 【3日後】 変わらず登園。お迎え時、園より再受診を勧め、医療機関●●を受診しレントゲン撮影をする。ひびが入っていると診断されるが精密検査を勧められ、総合病院の受診をする。 【4日後】 医療機関●●を受診。骨折と診断されそのまま入院し午後より手術。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:45　普段と変わりなく登園し、身支度を済ませて園庭で遊び始めた。 11:20　食事をとりたい人から部屋へ入り、準備を始めたが、本児はまだ園庭で遊び続けていた。 11:30　本児は固定遊具に登ってぶら下がり、ジャンプして着地する遊びを繰り返していた。そばで保育士が見守っていたが、本児の反対側で危険行為をしている他児がいたため、そばを離れた。その直後、本児は遊具にぶら下がった状態で片手を離してしまい、バランスを崩して落下した。その際、右腕が体の下敷きになった。テラスへ移動して怪我の有無を確認したが、痛みよりも落下の驚きで泣いているようだったため、様子を見ることにした。 12：00　食事を取る際に痛みを訴え、右腕を庇う様子が見られたため、患部を冷やして引き続き様子を見た。 12：30　看護師が患部を確認したところ、患部に腫れが見られた。保護者へ連絡した。 13：10　保護者が迎えに来て、整形外科を受診してもらうことになった。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:30 園庭に出て、戸外遊びをする。 9:45 友だちと一緒に鉄棒で遊ぶ。両手で鉄棒を握ってぶら下がり足を鉄棒にかけた際、手を離し転落する。泣き声で転落に気付き、保育士が状況を確認する。口や手に砂が付いていたので水で洗うが、痛みから水道に腕を伸ばすことが出来なかった。職員室に移動し、看護師が腕の動きを確認すると、上腕部の痛みを訴え曲げ伸ばしはできるが、上げることが出来なかった。所長に報告相談の上、外科受診を判断し保護者に連絡を取る。 10:00 保護者も病院（●●クリニック）に来られ共に診察を受ける。レントゲン撮影の結果、右上腕骨顆部に骨折が見られ、幼児であることや手術が必要な場合、すぐに対応ができる総合病院を進められた。 11:15 紹介状を持参し、●●病院にて再度診察を受ける。レントゲンから骨折は見られるが、骨にずれがないので固定して安静にし、１週間後に再診を予定している。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り登園する。3歳児クラスでホールで運動遊びを行う。 09:45　2階保育室から1階ホールへ。体操の後、運動遊びを始める。鉄棒、巧技台、マット、トランポリン等の運動用具を用意し、保育士等が4名補助に入る。本児が鉄棒に足をかけてぶら下がり、ふざけて手を離して背中から落ちる。補助についていた保育士が注意をするが、他の運動遊びをした後、また鉄棒にやってきて同じようにぶらさがったので、保育士が本児の背中に手を差し伸べて、落ちた時に怪我をしないよう補助の姿勢をとっていた。 10:15　3回目も同じように鉄棒にぶらさがったので、注意をしながら補助をしていたが、また手を離し背中から落ちる。背中を支えたが勢いがあり、そのまま右肘をマットに打ちつけてしまった。本児が「いたい。」と泣き出し右肘を動かさないため、すぐ看護師に診てもらうが、痛みを訴えているので受診することとした。 10:30　保護者へ連絡。 11:00　●●整形外科に到着。レントゲンを撮り、右上腕骨顆上骨折、全治2か月と診断され、患部をギプスで固定する。 12:30　本児、看護師が園に戻り、看護師が父親に診断内容を連絡。 15:20　父親が園に到着。園長、看護師、担任で、受傷の経緯と受診内容と今後の治療等と治療費について説明。父親にはスポーツ振興センターの利用を勧める。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　登園。健康観察の結果、異常なし。（検温　36．7℃、普段と変わらない様子。3・4才合同保育。） 15:00　おやつ終了後　園庭にて自由遊び。 16:00　片づけ、入室を始める。急に気候の変化で暑くなったり、遊びが全体的にダイナミックであることから、幼児の体力を考慮し、いつもより、早い入室を声がけした。本児においても、普段から、午睡をしたり、しなかったりの日があるため、注意していた。鉄棒・遊具に、同じ組の友だちと行き来していたので、近くから見守っていた。 16:10　固定遊具下にて泣いていた。遊具にぶら下がり、誤って落ちたとみられる。怪我がないか様子をみると、左手を痛がり押さえていた。左手の様子に異変を感じる。直ちに、周りの職員へ声をかけ、本児を職員室へ運んだ。副園長は、骨折の恐れありと判断し固定した。●●病院の救急外来へ依頼とともに、保護者へ連絡をした。 16:25　母親とともに担任1名が付き添い、病院へ向かう。 16:30　病院へ到着。骨折の診断あり。緊急手術・入院となった。 【翌日】 09:30　退院