事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	6.5歳以上児
  人数	17
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	その他（種別不明を含む）
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	右鎖骨骨幹部骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(6)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	職員配置の基準にはなっているが、園庭を広く使う活動などでは、職員1名の配置では少ないと考えられる。ヒヤリハットマップやそのレポートの現場検証、また、研修を行っていたが、研修効果の確認として、防止策についての周知が弱い。
  （ソフト面）改善策	園庭活動の内容（運動などの活動等）によっては、担任1名でなく複数の配置にしていく。事故防止に関しての研修効果を園長主任による保育巡回等により確認、ヒヤリハットマップの見直し・会議などで周知し共通の認識を持つようする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(毎)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(1)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(毎)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	園庭の遊具点検で、破損個所の周知は行い改善されるまで使用禁止等行うが、園庭地面の状態等の全体への情報共有ができていない。
  （ハード面）改善策	園庭の遊具点検で、天候や活動前の園庭の状態等、状態により起きるであろうケガの予測をして、ヒヤリハットマップに記載し、危険箇所を確認できる標語等視覚からも危険が予測できる配慮をする。（印字したものを貼る）

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	園庭でのマラソン中に、高這いを行わせてしまった事。子どもの様子が普段より活発であったにも関わらず、担任が普段と変わらない声掛けで進めてしまった。行動の緩急のつけ方が十分でなかった。
  （環境面）改善策	園庭でのマラソンに無理な体制の動きは入れない。保育内容、場所、人数等により危険予測を会議・昼礼等で共有する。次の動作の負荷のかかり方を考えた指導をおこなっていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 弟が見ていたことにより、本児が普段より少し活発に活動をしていた。（基本的には静かに過ごしているが、いろいろな所に注意が向きやすい所がある）
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 子ども達が園庭を走っていたので、全体が見える場所で、声掛けをしながら担任は見守ってたが、離れたところでの転倒であったため、手を出すことができなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 2歳児保育士が1階テラスで自身のクラスの子の様子を見ていた。5歳児が転倒した後に気づく。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	マラソンという活動の中に、高這いというそぐわない動きを入れていた事、また職員の中でその流れが危険という意識が欠けてしまっていた。子どもの様子が普段より活発であったが、普段と同じように指示を出すなどケガに対する配慮が欠けていた。園庭の花壇や遊具がある狭い所を走らせてしまっていた事が危険と感じていなかった事、活動をしている範囲が広く、1人では対応が難しい。
  （人的面）改善策	子どもの様子の把握を行い、その活動が安全か危険かの判断をおこなって保育を進める。子どものテンションが高い時には保育の内容を変更するか、落ち着かせてから行う。計画の段階でその活動が危険かどうかの見極めを行う。園庭を広く使う活動の時には、事前に他クラスの職員等と打ち合わせをして複数で安全な保育が行えるようにしていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	集団運動を行う際、転倒やぶつかる等で怪我につながる危険性を配慮して、保育計画を立案し、年齢応じた指導を行うことは保育の基本である。しかし本件は、走行姿勢から低い姿勢への無理な体勢変更をおこなったため、怪我につながってしまった。園では危機管理研修を実施していたが、保育の実践で生かされていない状況であった。 　園長主導のもと園内の危機管理について職員へ再周知し、保育士の意識改革及び保育の質の向上をおこない事故再発防止に努めるよう指導する。また、共に保育活動に応じて職員配置を整えることは園長の職務であることを助言した。

保有機関情報

類似

その他