事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:30 本児はトイレでの排泄を終え、小走りで部屋に入室。他児の布団に乗ってしまい滑って転倒する。その際に肩が痛いと訴え泣き出した。その後、すぐに泣き止み入眠するが、30分程で泣きながら起きて右肩の痛みを訴える。(普段から眠りが浅くよく泣いて起きることがある。)すぐに、園長、看護師が右肩の挙上、回旋ができるかどうかを確認。痛がることもなく可動域制限もなかった。痛みがある部位は氷嚢で冷やし様子を見る。その後は普段通り右手を使っておやつを食べ、ブロック遊びなどの活動をする。 17:30 布団で転倒し、右肩の痛みがあったことを保護者(母親)に伝える。 【翌日】 07:25 家庭で首と腕を痛がったため、湿布を貼って登園する。 08:50 保育室に移動すると、勝手が悪いと自分で湿布をはがしていた。身の回りの事等自分で出来ており、戸外では、三輪車やボール遊びをしていた。その日のダンス教室では「痛い」と言って積極的には参加しなかった。 17:45 母親に一日の様子を伝える。                                                         【翌々日】 07:45 まだ痛みがあるので、夕方病院に行く予定であると早番職員に母親から伝達があった。 08:00 看護師が「どこが痛いの」と聞くと、右鎖骨を指したので触診をしようとしたら顔をしかめて痛いと言った。 08:15 母親に連絡。鎖骨を痛がることを伝え、保育園から病院に行くことを伝える。 10:00 整形外科を受診。レントゲンを撮り、右鎖骨骨折と診断され、鎖骨固定帯で固定する。 11:00 母親に診断結果を伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 22
      クラス構成
      • 3歳児 8
      • 4歳児 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担任と以上児2クラスを行き来する補助のパート職員1名がついており、その場を離れる際は声掛けをしていたが、見守りや子どもたちへの声掛けが不十分だった。
      (ソフト面)改善策 職員研修でマニュアルの確認を行い、予想される子どもの動きや特性、事故の発生しやすい状況、場所について共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 友達の布団の上を走って移動することを想定していなかった。
      (環境面)改善策 予測不能な動きを念頭に置き、今まで以上に布団の間隔をあけ、園児の通るスペースを十分に確保する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 気分が高揚しやすく、いつも以上に興奮していた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 他の子どもの対応をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 食事の片づけをしていて、転倒する瞬間を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 活動の合間で、職員が対応に追われる時間帯なので、子どもたちが落ち着いて待てるような工夫が足りなかった。
      (人的面)改善策 保育室では繰り返し走らないと約束するとともに、子どもが落ち着けるような言葉かけや、見守りをする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回、改善策として挙げられた項目について、定期監査等で確認しながら当該施設への指導を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036296
    データ提供元データ番号 2020_1259
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11