事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午睡から起きた乳児3名を保育士C,Dが見守りながら保育活動の準備の作業をしていた。保育士Aは午睡中の乳児2人を保育室で見守り。保育室には1歳児も午睡中。1歳児担当の職員、2歳児担当職員は保育室で見守り、業務を行う。 14:15ごろ、園児Aの排便に気付いた職員Aがトイレでおむつの交換をしていた。その間に職員Bが乳児室で園児2名の見守りをしていた職員C、Dに声をかけて、乳児室の机の中央部にコーヒーを置いた。職員Bは2歳児クラス担当のため、乳児室から離れ保育室での業務に戻る。おむつの交換が終了したことを伝え、交換した職員Aが園児Aと乳児室に戻る。直後、職員Aが歯科検診の業務内容の質問を職員Eから受け、乳児室から保育室へ移動する。乳児2名は午睡から覚めて乳児室の囲いの中で遊んでいたが、園児Aはおむつ交換後、囲いに入ることなく、乳児室と保育室の仕切りのあたりにいた。園児Aの泣き声で職員C、Dが目を向けると机の中央部から調乳室に向けてコーヒーがこぼれ、園児Aの右手と体にかかっていた。コップに右手を入れて火傷したと思われる。すぐに洗面所の流水で右手を約20分冷やした。冷やしている途中右手の甲の皮がめくれた。冷やしながら着替えをした。応急手当をしている間、園長、主任が病院の手配をして外科を受診することを決定。園長が園児Aの母に連絡し、火傷したことと外科を受診することを伝える。受診までの待ち時間に母が到着。受診の結果、2度以上の火傷と診断。その後病院を受診。完治まで通院することになる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 14
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 火傷
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右手 火傷2度
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 乳児3人の見守りをしながら保育士2名が保育活動の準備をしていて目が離れてしまった。
      (ソフト面)改善策 乳児の見守りを最優先する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 10
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 施設、遊具、玩具による事故ではないため。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 乳児が手の届くところにコップを置いてしまった。乳児が手を伸ばすところを見逃してしまった。乳児2名は囲いの中にいて安全確保がされていたが、当該乳児は囲いの中に移動させなかった。
      (環境面)改善策 職員の飲み物は水筒(蓋がついたもの)のみで、園児の手の届かないところに置く。乳児の見守り中は目を離さない。安全確保できる場所で見守る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]オムツ交換後乳児室に戻った。戻ってすぐ事故が発生した。対象児は乳児室と保育室を仕切る衝立近くにいた。机のコップに届く位置だった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]職員2名が乳児室にいた。他の乳児2名を囲いの中に入れて見守りながら保育活動の準備(風船作り)をしていた。対象児が乳児室にいることは認識していたが、オムツ交換した職員との連携不足のため安全確保を十分に行えなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室にて0、1歳児の午睡の見守り、業務をしていたため対象児の動きは見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 オムツ交換した職員と乳児室にいた職員2との連携不足のため、対象児の安全確保したうえで見守るということを怠ってしまった。風船作りをしながら見守りをしていたため目が離れてしまった。
      (人的面)改善策 乳児の見守りを最優先する。見守り担当となった職員は見守りに専念し、他の業務は任せる。業務の分担内容を見える化して見守りが確保できているかを常にチェックできる体制を整える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・職員が動く際は連携をとり、子どもから目を離さないようにしてください。 ・園児の手が届くところに、危険なものを置かないようにしてください。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046757
    データ提供元データ番号 2024_321
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06