事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 3歳以上児クラスで合同保育をしていた夕方の自由遊び中に一人で雲梯にぶら下がっていた際に、手を滑らせてそのまま落下する。近くにいた保育士がすぐに気付いて対象児を視診したところ、右手首の痛みとすり傷があったのを確認した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 3歳児 11
      • 4歳児 18
      • 5歳以上 11
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 利き手が骨折のため、生活面(食事や着脱等)で保育士の介助を要する。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右手首橈骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 年齢によって運動機能が異なることへの理解を職員ができていたか。新生活に馴染んできた子どもの過信や不安を職員が感じ取ることができていたか。
      (ソフト面)改善策 定期的に職員間で安全管理マニュアルを読み合わせ、再発防止に向けて職員間で検証、周知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 手を滑らせる以外にも転落の可能性があるかの検証ができていなかった。
      (ハード面)改善策 子供が手に触れる前に保育士が雲梯のバーや掴んだ感触等を確認しておく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 おやつを食べ終えた児から園庭で遊ぶので、園庭にいる保育士全員がクラスや子供の把握ができていたか。
      (環境面)改善策 園児の在籍が一目でわかりやすい登降園児チェック表を必ず常備する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  この日の対象児の体調は良好。最近、固定遊具を好んで遊ぶことも多くなり、この日も同じように雲梯で遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 対象児が雲梯で遊んでいたことは確認しており、落下した直後に対象児の異変に気付いた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 3名で遅番保育をしているため、担当職員と異なる子どもの姿や場面に目を向けていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児の事故を事前に予測できる保育士の配置になっていたか。
      (人的面)改善策 保育士が全体へ目を向けられるような配置、見守り方を考える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037293
    データ提供元データ番号 2021_600
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11