事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00 耳鼻科受診後に登所する。登所後すぐに年長活動に参加し機嫌よく遊びだす。 15:00 給食・午睡後、おやつを食べる。 16:10 所庭にて自由遊びをする。 16:50 友だち3~4人とジャングルジムに駆け上り追いかけっこをしている姿を見た職員に「ジャングルジムに急いで登ると危ないよ。」と声をかけられたが、そのままほかの場所へ走っていきながら、男児2人、女児1人の3人で滑り台の階段を走って登った。滑り台の上で男児、本児、女児の順で並び、男児が滑り出し、斜面の半分くらいのところで止まっていたところに、女児に「早く、早く。」と後ろから煽られて慌てた本児が滑りだす。しかし途中で止まっている男児に気づき、手でブレーキをかけ止まろうとしたが、バランスを崩し斜面の中ほどから(高さ95Cm)転落した。 17:15 左手首を痛がり腫れもみられたため、看護師が怪我の状態を確認後、添え木と三角巾で固定。保護者に怪我発生時の状況と怪我の状態を電話で説明し、整形外科を受診することを伝える。 18:00 整形外科受診。橈尺骨遠位端骨折の診断で、緊急手術が必要と診断される。 19:30 救急医療センター受診。 24:30 手術終了の報告を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 51
      クラス構成
      • 3歳児 15
      • 4歳児 17
      • 5歳以上 19
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 橈尺骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・個別対応を行う際、声掛けがなかったため、お互いにその状況を知らずに保育が行われており、全体把握をする職員がいなかった。 ・その遊び方がどのような状況につながるかを想像することができなかった。また、職員の人数が多いことに安心し、「誰かが見ているのでは…」という心の隙があった。 ・固定遊具で遊んでいる子を見ても「年長だから大丈夫」と介助につかないことがあった。
      (ソフト面)改善策 ・お互いに声を掛け合い、全体把握、保護者対応など役割分担を明確にする。 ・個別対応をする際は、必ずその旨を周りの職員に伝える。 ・年齢で対応を区切るのではなく、一人一人の発達、その日の状態、遊びの様子に合わせて介助につく。 ・子どもたちが自分たちでどのようにしたら固定遊具で楽しく遊べるかを考える機会を持つ。(安全教育)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(291)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(291)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・滑り台の斜面の枠が15cmと浅めのため、体格の良い年長児が使用する場合は落ちやすいことを職員全員が十分理解した上で使用する。
      (ハード面)改善策 ・各固定遊具の危険性を職員一人一人がが把握した状態で使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・TVの「逃走中」を真似た追いかけっこが子どもたちの中で盛り上がっていて、最近では固定遊具に駆け上ったり下りたりする姿が見られていた。その都度個別に危険なことを伝えてはいたが、その様子を職員全体に周知しなかった。
      (環境面)改善策 ・気づいたことは小さな事でも全職員に周知する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]耳鼻科受診のため11時に登所した。すぐに年長児の活動遊具や木に隠した文字を探し、文章を作るゲームに参加し、いつもと違う活動に興奮した様子が見られた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・それぞれが個別対応を行っていたが、お互いに声をかけあわなかったため、その状況に気づかず、全体把握をする職員がいなかった。また、職員配置が所庭の片側に偏っていたため、落下に気づいたが、固定遊具にすぐにつくことができず、落下を防ぐことができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・それぞれが個別対応を行っていたが、お互いに声をかけあわなかったため、その状況に気づかず、全体把握をする職員がいなかった。また、職員配置が所庭の片側に偏っていたため、落下に気づいたが、固定遊具にすぐにつくことができず、落下を防ぐことができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・一人一人の子どもの動きを把握している職員が誰もいなかった。 ・職員の人数が多いことに安心し「誰かが見ているのでは…」という心の隙があった。
      (人的面)改善策 ・一人一人の子が何をしていたのか保護者にきちんと様子を伝えられるように丁寧に見守り、動きを把握するよう心掛ける。 ・お互いに声を掛け合い役割分担を明確にする。(全体把握、保護者対応など)
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの遊び方から、危険を予測して関わること。 ヒヤリハットの原因分析などを行う習慣をつけ、危険予測の力を養うこと。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037326
    データ提供元データ番号 2021_633
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11