事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 保護者と通常通り登園し、室内遊び、朝の体操後通常通り過ごす。 09:50 3歳児11名、4歳児14名、5歳児10名の合計35名、保育従事者6名、職場体験の中学生1名で散歩に出発。 10:10 到着し、5歳児10名、保育従事者2名、中学生1名で氷鬼をする。 10:30 場所を移動し、雲梯または滑り台に分かれて遊ぶ。雲梯は3名待機。 10:40 保育士がすぐ側についた状態で、当該園児が雲梯を始める。4つ目に進もうと右手を差し出したところ、雲梯をつかみ損ねて右手より落下。明らかに手首が曲がっており、すぐに受傷に気づく。雲梯より離れた所にしゃがむよう促し、保育士は離れた位置で遊んでいた別の保育士を呼びに行く。2人で受傷部位を確認し、応急処置(清浄綿でのふき取り、止血、包帯での固定)を行いながら、保育園に連絡を入れ、状況報告、受診の相談を副園長にする。(園長は会議で不在) 10:55 タクシーにて●●医療機関受診。レントゲン撮影をし、傷口を洗い流し、患部にガーゼを当て、簡易ギプスで固定する。緊急手術が必要との診断で、紹介状を持って、再びタクシーにて●●医療機関受診。再度診察レントゲン撮影。 15:00 上記診断により、全身麻酔にて手術、骨折部の骨固定のため、ワイヤーを橈骨・尺骨に計3本入れ、開放部を消毒・縫合。 16:30 手術終了、その後一晩の入院となり、翌日退院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 35
      クラス構成
      • 3歳児 11
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈尺骨遠位端開放骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 公園内の危険箇所のリスクが職員全体で共有されず、職員個人判断になっていた。
      (ソフト面)改善策 公園内リスクマップを作成し、危険箇所を確認・共有し事故再発防止に取り組む
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 落下地点で雲梯の高さ192センチメートルと、非常に高さのある雲梯であった。
      (ハード面)改善策 子どもの身長と遊具の高さを十分に配慮して遊ぶ。遊ぶ際には、安全を保障し、適切な補助ができるようにする。安全保障が出来ない場合は、遊ぶことを中止する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 雲梯で遊ぶ際は、直接身体を支える、または胴回りに手を回し、緊急時にはすぐに園児の身体を支えられるように補助する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 事故発生日、就学時検診のため給食後の降園予定であったが、興奮するような様子もなく、いつも通り過ごしていた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]落下等の緊急時も想定し、すぐ側について見守っていたが、胴回りに手を添える等はしておらず、落下する瞬間に当該園児を支えることはできなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]滑り台は、砂場を挟んだ反対側にあり、雲梯のある場所からは死角となっており、見ることはできなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・公園内では、5歳児は3・4歳児と離れた場所で遊んでいた。常勤職員が1名と非常勤職員で遊んでいたが、緊急時にすぐに対応出来る場所に他職員がいなかった。他職員と園児は80m位離れた場所であった。 ・運動会後で、自信をつけた状況もあり、雲梯に挑戦したい気持ちがあった。
      (人的面)改善策 ・公園内で分散して遊ぶ場合は、緊急時を考え、職員配置や遊びの設定をする。緊急時の伝達方法を、非常勤職員も含めて考え、指示を出せるようにする。 ・園外の雲梯で遊ぶ場合は、園児の胴回りや股の下を支えるなど、落下時に対応のできる補助の仕方をする。 ・子どものやりたい気持ちの保障と、安全の保障を考え保育実践を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・時期を考えると、運動会を終え自分自身に自信をもち、運動遊びに取組む様子が伺える。子どもの思いと能力については、保育士が良く見極めて、援助に当たる必要がある。改善策の内容を実践し、安全な遊びにつなげていくことを指導していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033100
    データ提供元データ番号 2018_699
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11