事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午前10時25分、一番低いクライミングロープにぶら下がり遊んでいた際に、手が離れてしまい落下。近くにいた保育者が駆け寄り状況を確認すると「肩が痛い。」と泣いていた。看護師、作業療法士にも見てもらい、腕等の可動域や腫れなど確認したが、腫れも見られず、動くため保冷材で冷やし様子を見た。降園時に怪我の起こった経緯を説明し謝罪。ご家庭でも様子を見ていただくようお伝えする。 【翌日】 08:00 母親から入電。「寝返りのたびに泣いていたがっていたので受診します。」と連絡が入る。 10:00 母親から受診後の連絡をいただく。レントゲン撮影にて左鎖骨骨折だったとのこと。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 7月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 64 クラス構成 - 2歳児 16
- 3歳児 16
- 4歳児 19
- 5歳以上 13
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 10 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 10
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 左鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ハザードマップを作成し、リスク管理していたが、子どもの活動に対して保育士の危険予測が甘かった。 (ソフト面)改善策 マニュアルのみに頼らず、自園、個々の成長発達に応じた遊具の使い方を考えること、安全点検確認・共有をする。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(6)回/年 実施頻度(4)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(4)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(6)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 クライミングロープに関しては、日々、点検を行っており、安全面を考慮して制作した遊具であった。使い方に対しての危険予測が足りなかった。 (ハード面)改善策 遊具の安全確認・使用方法の再確認・保育士のポジション・年齢と個々の発達に応じた関わりを見直していく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士の配置はされていたが、本児の状況把握や危険予測が足りなかった。 (環境面)改善策 遊びの見守り等、視野を広く持ち、いざというときに動けるような体制をとること。遊具の扱い方等ヒヤリハットなどで共有し適年齢の判断や危険予測の共有をし高めていく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段からこの遊具で遊ぶ姿が見られており「足が地面につくんだ」と自信を持っている発言もあり、過信していたことが考えられる。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]保育士がそばにいたが、高いほうを使用している子に目を向けていたため、使用方法をしっかり確認できていなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]近くにいたが、ほかの遊びを見守っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士がそばにいたが、高いほうを使用している子に目を向けていたため、使用方法をしっかり確認できていなかった。本人より1本のロープを持ち足掛け周りのようなことをしようとしていたと聞く。危険予測が足りなかった。 (人的面)改善策 保育士一人一人の危険予測の質を高めるために事故の手前のヒヤリハットに気付き職員間で共有し改善策や様々な危険予測を行えるようにしていく。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 多少のリスクを伴う遊具での遊びは、子どもが成長していくために必要であると考えるが、常に怪我をする可能性があることを意識徹底をしてほしい。今回、高い方を使用している園児に目を向け、怪我をしてしまった園児に目が届かなかったとのことだが、高所で遊んでいること自体すでにリスクが発生しているため、必ず目を配らせてお子さんの安全を確保してもらいたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_037329 データ提供元データ番号 2021_636 初回掲載年月日 令和4年3月16日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11