事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園後、朝の準備ができた園児から園庭に出て自由に遊んでいた。 8:55頃 本児は登り棒に登っていたが、仲良しのお友だちと遊ぶため、早く降りようとしたら、思いのほか滑降速度が速く、1.5m付近の高さから棒に足を巻き付けたまま着地してしまった。大きな声で泣いていたので、近くにいた職員が職員室に連れていった。園長が確認したところ、腫れなどは見られず、患部を氷で冷やし様子を見ることにした。20分ほど経過してもなかなか痛みが治まらず、泣き続けているため、園から最も近い整形外科を受診するように手配を開始した。病院に受診確認の電話をすると「混雑しているので少し待ってもらうことになる」とのことだった。痛みが継続し通常の泣き方と違うため、母親に連絡し救急車要請にて救急対応病院を受診することにした。 9:55頃 救急車が到着する頃に母親も来園、救急車に同乗し、総合病院へ搬送された。副園長が車で救急車を追送し、病院到着後に母親に付き添い、院内で待機する。レントゲン検査、診察結果、右脛骨骨折と診断をされ右下肢はギプス固定となる。処置終了後、副園長が自宅まで送りとどけた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼稚園型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 50
      クラス構成
      • 1歳児 4
      • 2歳児 7
      • 3歳児 10
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 20
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭見守りの職員配置は決めていたが、その都度のけがの注意点は職員周知はされるが、マニュアルにして残して継続周知することまでしていなかった。
      (ソフト面)改善策 今回の事故を受けて、園児の園庭・遊具使用マニュアルを作成し、登り棒のおり方の注意点、マットの取扱を記載し、同類事故を起こさないように職員間で共有していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 6
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 登り棒の下にはマットが敷いておらず、敷いていれば多少のクッション材となり、軽症で済んだかもしれない。
      (ハード面)改善策 登り棒の下にマットを敷く。マットが無い時は登り棒は使用禁止というルールにした(翌日の職員会議で決定、その3日後に園児全員に伝えた)。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 登り棒の見守りはアルバイトがしており、その様子を職員が雲梯の見守りをしながら見ていた。事前にアルバイトには、登り棒についての注意点を伝えていなかった。
      (環境面)改善策 経験の浅い者が見守りにつくときには、見守りの注意点を十分指導をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつも遊んでいる登り棒で遊んでいた
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]近くの別の遊具(雲梯)で遊ぶ園児の見守り中
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]登園してくる園児の見守り中。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は登り棒が好きで一人で登り降り出き、落下することはないと職員は思いこみ、学生アルバイトに見守りを任せていた。
      (人的面)改善策 遊具の特徴から、どのような事故が起きるのかを予測し、遊具が得意な園児であっても何が起きるかわからないことを職員間で共通認識を持つようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回は、登り棒から手や足を離したりすることもなく、通常のおり方に足の絡めた位置、圧力のかけ方によって骨折に至るという事故であった。発育途中である乳幼児は、少しのずれや変化で結果が大きく変わることを改めて思い知った事例であった。また、得意、何事もできる園児であっても、常にそうだとは限らないと職員の認識を改める機会にもなった。今回の気付きや改善すべきところを職員間で継続していき、同様な事故発生防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046619
    データ提供元データ番号 2024_183
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06