事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 保護者Aが迎えに来た後、保護者A、兄弟Aと一緒に園庭で遊び始めた。同じクラスの友達や兄弟Aと一緒においかけっこやごっこ遊びをして遊んでいた。 16:45 他児と鉄棒で遊び始めたとき、兄弟Aが排尿を訴えたため、保護者Aと兄弟Aは乳児室トイレへ行った。友達2人とその保護者と一緒に鉄棒をして遊んだ。 16:50 本児は、鉄棒(高さ75cm)の横棒を両手で掴み両足を上げて鉄棒に絡ませて遊び始めた。手のひらが滑り両足も鉄棒から外れて、地面に落下し、泣いた。トイレから兄弟Aを連れて帰ってきた保護者Aが、本児のところへ駆け寄り、泣いている本児を抱き上げて、門前に停めていた自転車の後ろの子供用補助シートに本児を乗せて帰宅した。 自宅で夕食後、本児が右肩の痛みを訴えたため、病院を受診した。 【翌日】 09:05登園し、保護者Aより右鎖骨骨折と報告を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 10名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 10名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 「危険予知トレーニング」を利用しての研修を再度行ったり、実際の事故事例を参考に危険予防や対応方法についての話し合いの機会を増やしたりする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 290 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 施設、設備等では事故の要因はないと考えられる
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下に緩衝材なるものが敷いていなかった。
      (環境面)改善策 鉄棒、太鼓橋、雲梯など落下の危険がある遊具の下にはマット(スポンジ製)を敷くことにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) (他児とその保護者は近くにいたが)母親と妹が離れても本児は一人で鉄棒で遊び続けていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 事務室にいて、本児が母親と離れた状態であることに気づいていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 本児の母親と妹が乳児室トイレにいたことは見ていたが、本児が母親のいないところで遊んでいることに思いが至らなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒から落下した時に手を差し伸べられる大人が傍にいなかった。
      (人的面)改善策 保護者に、降園時に園庭で遊ぶ時は子供の近くで見守っていただくよう知らせた。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児の保護者Aが本児の兄弟Aを乳児室トイレに連れて来た時、乳児保育室にいた保育士が、園庭に残っている本児の様子を確認しに行ったり保護者Aに注意を促したりすると良かった。降園後に園庭で遊ぶ際には、必ず保護者の見守りの下で遊ぶことを、保護者と子どもたちに今一度周知することも合せて伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034068
    データ提供元データ番号 2019_494
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11