事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	46
  クラス構成	３歳児 18 ４歳児 11 ５歳以上 17

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	鎖骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	4
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	まずは鉄棒で前回りに失敗し手を滑らせてしまった事が要因だが、保育士がすぐに怪我に気付いてやるべきだった
  （ソフト面）改善策	保育士の見守り重視する、怪我の程度を軽視せずよく確認する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	随時
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒は子どもにとって適当な高さで、鉄棒の下にラバーを敷いているが今回は骨折事故に至った事で再度安全確認を行う。
  （ハード面）改善策	鉄棒の下に、敷いている落下時に衝撃をやわらげるラバーを定期的に確認する

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	遊具の中には、遊ぶ時安全を注意しながら遊ばないといけないものもあるため、保育士の注意深い見守りが必要だ。
  （環境面）改善策	保育士が要所々に点在し子どもを見守る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]鉄棒で前回りをしていて、てを滑らせ落下する
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]点在して子どもを見守ってはいたが、事故の瞬間は見ていなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]点在して子どもを見守ってはいたが、事故の瞬間は見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	転落したことをどの保育士にも伝えておらず、すぐに遊び始めたため、怪我に気付いていなかった
  （人的面）改善策	子ども達には、小さな怪我や事故についてすぐに保育士に教えてほしいという事を伝える

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	令和●年度●●県●●保健事務所・●●町合同監査（令和●年●月●日実施）の結果、今回の事故に関わる遊具等の勧告及び改善命令等はなかった。令和●年度●●県●●保健事務所・●●町合同監査（令和●年●月●日実施）の結果、本件の報告漏れが見つかり報告するものです。本件発生後、施設側の児童の身体状況をはじめとした状況把握が遅れたことから、転倒をはじめとした怪我のリスクが伴う活動を行う際は、必ず全ての児童を見渡すことが出来る場所に保育士を配置するなど、事故防止及び事故発生時の対応における改善が求められる。

保有機関情報

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その他