事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭で遊んでいる際、同クラスの子ども達と鬼ごっこで逃げている時に同じ鬼ごっこをしていた女児と接触二人とも転倒した。事故発生直後、近くで他児の対応をしていた保育士Aが泣き声に気付いて駆け寄る。立ち上がった状態で砂を落としながら全身状態を確認し、事務室へ向かう。園長立会いの下、看護師が外傷の有無、腕ひじの動きと腫れや打ち身はないか触れて確認を行う。その後看護師と室内で水分補給し経過観察する。お迎え時に第一発見者保育士Aが母親へ状況を報告何かあれば連絡いただくよう伝え帰宅する。 【●月●日】 09:00 母親といつも通り登園、園庭で遊んでいた同年齢児と一緒に保育室へ向かう。担任保育士Bが本児と接触した女児から聴き取りを行い、再度看護師が立会い女児と本児に触れ打撲外傷が無いことを確認した。クラス朝の会後、室内で折り紙あそびを行う。その後、園庭にて運動会に向けダンス、サーキット遊び(ぽっくり→地面に置いた綱渡り→ハードル→お着替えごっこ)に参加、昼食以降も普段と変わりなく過ごす。お帰りの会後、園庭で3~5歳児と過ごす。終日、担任B、看護師、園長は本児の動きを注視していたが、普段通りの姿を確認している。弟のお迎え時に母親へ関係者の聞き取り内容を再度報告をする(第一発見者、副主任、園長) 【●月●日】 通常登園、散歩・運動会練習に参加し普段通りに過ごす。両日、連絡帳や登降園時に家庭からの申し送りは特になかった。 【●月●日】 左腕を伸ばさないようにみえるので受診し骨折と判明、園(園長)へ母親から電話報告を受ける。その際、ギブス装着での登園について主治医の判断を仰いでいないため、再受診して報告くださることを確認する。 【●月●日】 欠席(家庭保育)午後、母親へ状況確認の電話を入れる。電話後方から足音と元気な声を確認、明日受診とのこと。 【●月●日】 欠席(家庭保育)午後再受診。夕方弟お迎え時に、診断名「左上腕骨顆上骨折」と明日からの登園の報告を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 32
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 13
      • 4歳児 12
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折全治5週間
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 体制は組んでいたが、迎えが重なった場合や危機管理スキル取得が未熟な職員配置時の対応等が不十分であった
      (ソフト面)改善策 ①降園前の園庭担当を増員し5名の配置を行った②夕方3~5歳児園庭活動見守り職員は常時3名とし、保護者への引き渡し職員1名、保護者へ直接報告が必要な場合は見守り職員の人数を確認し、引き渡し職員が見守りに戻った後保護者対応を1名が行うことを全職員に朝礼で報告し確認を行った
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭の広さと活動内容、園児の動線を踏まえた状況の判断不足であった
      (ハード面)改善策 園児の自由遊びの姿から、危険個所の確認と改善を行う
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 実態に応じた人員配置と担当職員の役割の確認不足
      (環境面)改善策 園庭見守り配置職員の役割確認の徹底及び施設全体の人員配置バランスの工夫を行う
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]同年齢児と鬼ごっこをしていた
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他児からポリ袋を求められ後方のカバンにとりに向かった直後に泣き声で気付いた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]①保護者対応中、②トイレへ行きたい幼児を集め誘導中
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 夕方の自由保育見守り時の状況を踏まえ、優先すべき行動の選択ミスであった
      (人的面)改善策 ①各職員が事故防止の意識と緊張感を持ち保育を行う自覚を持つことを確認した②子どもの動きを予測し、子ども達へ注意喚起や活動の内容の変更を促すことを職員間で共有した
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生後、数日経ってから保護者が症状の変化に気づき受診をした。受診が遅れたことについては、転倒した場面を担当の保育士が把握していなかったために適切な判断ができなかったことも要因の一つと考える。今後は夕方の保育体制の見直しを行うこと、さらに受傷後の受診の判断は現状把握をしたうえで慎重に行うよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037966
    データ提供元データ番号 2021_1273
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11