事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:20 園庭にてドッジボールで遊んでいる時、チーム分け後、自ら外野へ行く途中転倒。転び方(左手が体の下敷きになる体制)が気になり、保育士が駆け寄り様子を確認。その後、自分で手を洗い担任が職員室前に連れてきたため、園長が確認。本児の痛がり方とたんこぶ大の腫れが気になったため、すぐに保護者と病院へ連絡を入れ、負傷部位を固定し、補佐にタクシーにて●●病院に搬送してもらった。その後、保護者に引き渡し園にて連絡を待った。 18:30 保護者から、●●病院では処置が難しいので、●●病院へ受診するように言われ、今、受付を済ませたところで、まだ時間がかかるので明日園へ報告するとのことであった。 【翌日】 母親から電話。昨夜午後8時から手術。負傷部位をボルトで固定となり3日まで入院。3か月後にまた取り除く手術をするとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 22
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 自閉症スペクトラム
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 複数の職員で確認したが、本児の気持ちの崩れに重きを置いていたため、怪我の度合いを想定できていなかった.
      (ソフト面)改善策 憶測ではなく、様々な結果を予測して、複数の職員で全身の観察・視診を入念に行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 入場門の固定用として、10Lのポリタンクを使用したが、可動可能な状態であった。
      (ハード面)改善策 入場門に紐でくくり確実に固定する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 待機時間中の出来事であり、配慮不足であった。
      (環境面)改善策 目を離すことなく見守りだけで良しとするのではなく、気持ちが安定する玩具を持ち込んだり、待ち時間を少なくするプログラムにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児の様子に興味をもち、同じように遊びたくなった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児ともう一人の児童を見ていたが、対象児が倒れた時手を差し伸べても届かなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]転倒し擦り傷のあった部位の確認しかできておらず(抱っこで競技に参加したのも)転倒した痛みで気持ちが崩れてしまったという職員の思い込みで鎖骨骨折していることに気付くことができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 危険予知が十分でなかった。
      (人的面)改善策 転倒した時の状況を詳しく聞き取り、あらゆる可能性を考慮する。担任・看護師と連携し受傷後の状況を再確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント いつ、どのような場面で事故が起こるかわからないという認識を持った上で、環境整備や保育することが重要である。要因分析内容を職員間で共有し、再発防止に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038260
    データ提供元データ番号 2021_1567
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11