事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日の健康状態は良好。 13:20 給食後、遊戯室にて静的な遊び(カルタ、塗り絵等)をして過ごしていた。 15:20 午後のおやつ終了。 15:55 様々なソフト積み木(I字ブロック)を並べてコースを作り、その上を周回して遊ぶ中で、本児がI字ブロックを両足でジャンプをしようとして、ブロックに足がひっかかり転倒した。その際、両手を床につき座りこんだ姿勢になった。その後、本児は痛みを訴えることはなく 「休む。」と言ってステージに座った。その後、すぐ母親のお迎えがあり降園した。 【翌日】 08:07 母親と登園。前日降園後から右足首の痛みを訴えていたとの連絡があり、患部の腫れもあったため、保護者の了承を得て整形外科を受診する。右足首剥離骨折との診断を受けてギプス固定(固定期間1か月ほどの予定)。本児には特定の職員が常時付き添い、生活・遊びの補助と介助を行う。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右足首 剥離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 身体機能に配慮が必要な子に対して、本人の意思を汲みながらも危険予測をした対応が出来なかった。
      (ソフト面)改善策 全体を見回し危険箇所を把握し、保育者が子どもの動きと共に流動的に動けるように遊具配置、職員配置を見直す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 年長児に対してソフト積木の大きさ、形からバランスがとり難い箇所の有無、コースの組み合わせ方、距離等が適正であったかを検証した。
      (ハード面)改善策 ソフト積木の形(大小・長短等)からバランスを崩しやすいもの、踏み外しそうなもの等を予想して、組み合わせの工夫や配置、遊具の数等を年齢に応じて、取り入れていく。それらについて使い方、危険性の確認として検討会議を開き、周知していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 午睡はなく、午後おやつ後の時間帯で、身体的には疲れていることも考えられる。反面、気持ちの上では運動遊びをしたい。それらを考慮して今回の活動を設定したが、実際、夕方の運動遊びとしては無理があったことも考えられる。
      (環境面)改善策 Ⅰ字ブロック箇所を減らす、または遊具設定の配置を組み換える等で見守り範囲に死角を作らないように徹していく。やりたい気持ちや出来ると信じた気持ちと、実際に備わっている発達機能との差がある場合にどのように意欲を維持しながら機能発達を促進していくかを考えサポートしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]繰り返し身体を動かす遊びをしてきたことにより、運動遊びが好きになり、今までは片足ずつブロックを跳び越えていたが初めて自ら両足跳びに挑戦した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]全体の遊びを見守り、一番危険と判断した箇所に留まってしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]主担任は個人面談があり、席を外していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 全体を見ながらも一本橋遊びの方に意識を向け過ぎ、一箇所に留まってしまった為、本児の動きへの対応に至らなかった。危険予測に欠けた。
      (人的面)改善策 一人で保育する場合、コースの範囲を狭めたり、死角を作らない設定にする等が必要であった。また、今回の形で活動するには全体を見渡す他職員が必要であったと考え、見守り対応の強化と職員間の声掛け等を通して、改善に向かう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時は身体機能に配慮を要する児に対し、年長児の身体機能への過信により配慮が欠けた対応であった。また使い慣れた遊具に対する危険意識の低さを感じた。 安全点検については確認、チェックを行っているが惰性になっていないか、園内研修、児のケース検討などで職員の共有、周知への取り組みについても時間を工夫した振り返りの機会の検討を促した。すでに園でも気づき、検討を始めていた。事故発生後すぐに児の心情を考慮した原因・分析を行い、原因に対する改善にも前向きであった。細やかな配慮が欠けたことによる事故であったと思われる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039757
    データ提供元データ番号 2022_1327
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11