事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 3、4歳クラスで外遊び開始(自由遊び)。保育士は遊具付近に1名、砂山に1名、園庭が見渡せる位置に1名が配置されて保育をおこなっていた。 10:45 雲梯で遊んでいたところ、手をすべらし落下。痛みを訴えたため、日陰で様子をみた。 11:50 昼食時、右腕を上げずに顔を近づける状態で食べていたため、湿布を貼る。指先や肩の可動ができ、外傷もなかったため、様子見を続けた。 13:00 右腕をかばう様子が続いたため、母親に連絡、状況報告、迎えは夕方に祖父が来るとの折り返しあり。 17:30 降園後、家でも痛がる様子があり、病院を受診。 18:10 家庭から電話。右肘の骨がずれ、ひびが入っているとのこと。ギプスをつけ固定。全治3週間。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 34
      クラス構成
      • 3歳児 16
      • 4歳児 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘 亀裂骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育状況によって、使用する遊具や保育士の配置について、職員間での意思統一にあいまいな部分があった。
      (ソフト面)改善策 50cm程度の高さから子どもが落下した場合、条件によっては骨折が発生する可能性があることを職員間で再確認し、遊具で遊ぶ 場合のルールを見直した。また、これまで同様に事故予防のための研修を定期的にうけることとした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の下にクッション性のマットを敷いていた。厚みのうすいマットであるため、遊具の高さに対して衝撃を吸収できる レベルで無かった可能性がある。
      (ハード面)改善策 遊具下のマットの見直し。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育状況によって、使用する遊具や保育士の配置について、職員間での意思統一にあいまいな部分があった。
      (環境面)改善策 50cm程度の高さから子どもが落下した場合、条件によっては骨折が発生する可能性があることを職員間で再確認し、遊具で遊ぶ場合のルールを見直した。雲悌など幼児が使用するときに50cm以上の高さがでる遊具は、保育士が傍で見守れる場合のみ使用することとした。また、これまで同様に事故予防のための研修を定期的にうけることとした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]  対象児は、保育士に見守られる状況で、雲梯が一人で出来るようになったばかりであり、自分でやろうという意欲があった。意欲に対して、一人でやりきるという点で体力面がおいついていない面もあったと思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  当時は、保育士3名で3・4歳クラスをみている状態であり、複数の遊具で子どもの遊びが見られた。雲梯のとなりのアスレチックにものぼり棒やブランコなど注意を要する遊具があり、遊具付近の保育士は、対象児だけでなく、他の園児にも注意をはらって保育をおこなっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  対象児が雲梯で遊んでいる様子は見ていたが、落下の瞬間は見ておらず、しりもちをついて、泣いている様子で 事故の発生に気づいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 注意が必要な遊具が複数ある状況で、自由遊びをおこなったため、注意に意識が分散している状況での保育であった。
      (人的面)改善策 雲梯やのぼり棒は、保育士人数が限られる状況ではおこなわない必要がある。高さ50cmをこえるものでは、条件次第で骨折 などが発生するものと考え、そのような遊具では保育士が1名以上つける状況で遊びをおこなうことにした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を実行し、同じような事故が起こらにように配慮してください。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039781
    データ提供元データ番号 2022_1351
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11