事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	29
  クラス構成	３歳児 10 ４歳児 10 ５歳以上 9

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	亜脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	対人数上は問題なかったが、当日に突発的な体調不良で早退した職員が複数名いたため、通常に比べ余裕がない状況であった。玩具を取られた際に付近に職員がおらず、走りだした本児に対して止めることができるような位置にもいなかったことが要因と考えている。
  （ソフト面）改善策	・職員が少なく危険だと判断される場合は、清掃時間をずらす等、臨機応変に対応する。また、一斉に清掃せずに１クラスずつ清掃する等、安全対策を確保したうえで清掃を実施する。・職員が少ない場合は、安全のために保育士同士の声掛けや連携をいつもより意識して行うようにする。・ホールで合同保育時等、普段と違う環境下や異年齢での保育の際には、スペースが広くなり人数が多くなるため特に職員の立ち位置には注意し、どの角度からも全体が見渡せるようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	294
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	294
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	ソフト面のみ問題があったため、特記事項なし。
  （ハード面）改善策	特記事項なし。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	玩具は多くも少なくもなく、適正であった。走り回るようなスペースも設けておらず、机上遊びでコーナーわけをして過ごしていた。
  （環境面）改善策	特記事項なし。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]遊んでいたブロックを他児に取られたため、取り返そうとして走った際に転倒した。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]１名の職員がホール全体の園児を見ていたが、本児の付近にはおらず、トラブルに気が付かなかった。本児が走り出した際に止まるように適切な声掛けができなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]もう1名の職員はちょうど保育室の清掃が終わったことを確認したので付近にいる園児と一緒に保育室に戻る準備を始めており、保育室とホールを行き来している状態であった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育者同士の声掛けが不十分で安全に見守ることができていない状況であった。
  （人的面）改善策	・その場を離れる際に保育士同士で声を掛けあい、それぞれの立ち位置が適正であるか確認する。・園児同士の喧嘩等でマンツーマンで対応しなければいけない状況になった時は、応援を呼び、全体から目を離さないようにする。・走ってはいけない状況の時に、何度注意しても走ってしまう園児に対しては、保育者がすぐに止められる位置に立つ。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	改善策にもあるように、その場を離れる際に職員同士の声掛けや、それぞれの立ち位置など役割分担を明確にすることは重要である。職員間の連携強化、危機管理意識の向上を図り事故予防に努めていただきたい。

保有機関情報

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その他