事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	17
  クラス構成	３歳児 4 ４歳児 7 ５歳以上 6

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	10
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・誕生会とおやつ作りを実施する中で、保育者間での具体的な動きの確認が不十分であった。
  （ソフト面）改善策	・1日の流れの定着に向け、１日の流れを担任間で読み合わせし、不明点を確認する。 ・振り返りの時間を厳守し、振り返りと打ち合わせを確実に実施する。会議等で振り返りの時間が持てなかった場合は、付箋に記入しノートに貼って共有する。 ・マニュアルについては定期的に内容について確認し、改訂日や確認日を記入する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	3
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	294
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	294
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・普段とは違うテーブル配置だったため、子どもが戸惑ったと推測される。
  （ハード面）改善策	・テーブルの配置等に配慮し、保育室内で安全に過ごせるようにする。 ・担任間で、配置を図式化するなど可視化をして打ち合わせをする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・日常の保育で、移動時の行動に対して、安全教育が徹底できていなかった。 ・普段とは違う環境で興奮している子どもがいた際、気持ちが切り替わるように視覚的に環境を構成していく働きかけが不足していた。
  （環境面）改善策	・日頃の保育の中で、安全教育として室内での過ごし方を伝えられるよう保育者が姿を見せていく。 ・保育内容の中で大切にしたい事を事前の打ち合わせで明確にし、子どもに関わる。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]・本児が座ろうとした座席にコップがないことを保育者伝え、保育者から隣の席から取ってくるよう促され、取りに行った。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]・おやつの喫食のために、本児にコップを隣の席から用意するよう促した。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]・隣のテーブルへ本児がコップを取りに行こうと移動し、転倒した様子を見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・事故発生時のテーブル配置をしたのは、クラス担任ではあるが、入職１年目で経験は浅く、打ち合わせしていたものとは異なる設定の仕方であったため、子どもも普段とは違う動きになってしまった。全員が保育室の環境をイメージできるような打ち合わせができていなかった。
  （人的面）改善策	・保育者間で事前に打ち合わせを行い、その時の状況、子どもの様子に応じた関りを行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生現場について、園関係者とともに確認し検証した。保護者参加の行事中の事故である。検証の結果、いつもと違う保育の展開、環境設定だったことから、職員間の具体的な動きの確認が不十分で、児童への働きか怪我不足していたことが要因として挙げられた。改善策としては、職員間での打ち合わせは、保育室の環境をイメージできるように図式化するなどして打ち合わせをすること、児童との関わりはその時の状況やこどもの様子に応じて関わることがあげられたことから、いつもと違う状況の場合は、児童を動かすのではなく、今回の案件では、保育士がコップを運ぶ等の対応をしてもよかったのではないかと助言した。訪問の検証時、園から、マニュアルの内容についての見直しや読み合せ等の必要性への気づきが挙げられ、検討していくことを口頭で確認した。

保有機関情報

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その他