事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時から本児は元気に過ごしていた。事故当時、室内には本児を含む0歳児2名と保育士1名がいた。 本児は、午後3時のおやつを食べた後、同室内の遊びのコーナーで遊び始め、固定された高さ45㎝の木製玩具(●●ロープ)につかまり立ちをしていた。保育士は1m80㎝先で、もう一名の児におやつを提供していた。本児が立ったままの姿勢で、急に泣いたため、保育士が側に行くと、本児の下前歯茎から出血していた。担任保育士、看護師、嘱託医(小児科医)が確認する。本児の唇等に外傷はないが、歯茎が赤く、歯の揺れが見られ、下の前歯2本が前に出ているように見えたため、保護者に連絡し、歯科受診をする。歯科医師が診察の上、下前歯2本の脱臼、歯槽骨骨折と診断され、6週間、歯科用レジン製シーネでの固定が必要となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 2
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 11か月
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 下前歯2本脱臼、歯槽骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・0歳児の発達や予想される動きを分析していなかった。 ・玩具の正しい使い方を認識できていなかった。
      (ソフト面)改善策 子どもの発達に合わせた正しい玩具の使用方法、環境構成を定期的に確認し合う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 木製玩具につかまり立ちをすることの危険性に気づけなかった。
      (ハード面)改善策 木製玩具は本来の方法で遊ぶようにし、子どもがつかまり立ちする時の支えにはしない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・本児はつかまり立ちを頻回に行う発達段階であったが、保育士は本児が一人で木製玩具を支えにつかまり立ちすることを止めなかった。 ・事故要因として、本児が木製玩具のスロープ部分を噛んだまま、姿勢のバランスを崩したことも考えられる。
      (環境面)改善策 ・木製玩具につかまり立ちをしたまま、その玩具のスロープ部分を噛んでいたことも原因として考えられるため、玩具は正しく使用し、つかまり立ちをする際の支えにしない。 ・怪我をした木製玩具と同じ高さの棚や立ったまま支えとしているものを噛む可能性のあるものは撤去する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]おやつを食べた後で機嫌が良く、つかまり立ちをしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]1名の児におやつを食べさせながら、遊びのコーナーにいる本児の動きを時々確認していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]※保育士1名で保育していたため、他の職員はいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの動きと玩具の正しい使い方を認識できていなかった。
      (人的面)改善策 子どもと1対1で過ごす時(食事、おむつ交換)は、もう一人の子どもを安全なサークル内に入れて、見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育所より報告を受け、保育環境と保育方法の改善について、助言を行った。また、職員への周知と、全保育室の環境の見直し(危険箇所、玩具の設置の仕方、玩具の正しい使い方の確認)を指示する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041283
    データ提供元データ番号 2023_984
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11