事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前10時15分より中期食を摂取していた。その際、口腔内の出血は見られなかった。食事終了後は保育士1名、非常勤保育士2名の3名で0歳児6名の保育を行っていた。当該園児は転倒したり、ぶつかったりする様子は確認できなかったが、保育士を後追いして泣く。あやすと落ち着き、座位で直径17㎝程度のゾウのぬいぐるみを噛みはじめた。その際に、当該園児の表情が変わり、ぬいぐるみを見ると血液が付着していた。看護師が口腔内を確認し、出血が認められたため、口腔内を冷やしタオルで抑え様子を観る。止血したことを確認した看護師と担任は医療機関受診は必要ないと判断した。当該園児は特に痛がる様子もなく、過ごしていた。降園の際、看護師及び担任より、保護者に説明し、家庭での様子を聞きとった。保護者によると家庭ではここ最近どこかにぶつかったり、転んだりして泣く姿はなかったとの話であった。 【2日後】 下前歯の動揺がひどくなり保護者も心配になり、連絡帳に医療機関を受診したいと記載があったため、医療機関に連絡を取り、保育園で医療機関を受診したい旨伝える。近隣の●●医療機関を受診すると、レントゲン撮影の結果、破折の疑いとのことで、●●医療機関を紹介された。紹介先にて、レントゲン撮影の結果、右下Aの歯根破折の診断と抜歯処置が必要と説明を受ける。2日後口腔内局所麻酔にて抜歯処置を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 6
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位
      診断名
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]登園した時から、元気がなく、眠いのか、いつもと比べ静かであった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]―
      他の職員の動き [―]―
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・園児の体調に異変が認められた際には、施設長又はその代理職の者に報告されるものであり、その中で相談、協議を行い、速やかに適切な対応を行うべきである。今般、「後追いで泣いた」という解釈により、「家庭で受傷した可能性もある」と考えから、施設長等への報告がされず、保護者に家庭での様子を聞きとり、状況説明のみで、受診をしないと判断したことは理解し難い。食後の自由遊びの際に、歩行が安定していない当該児がバランスを崩し、転倒、受傷した可能性も否定できないものである。 ・保護者の理解を得ていたとしても、歯科に係る怪我は長期間に渡る治療、経過観察になることが多く、永久歯、歯並びへの影響が危惧される。施設と家庭のどちらで発生したのか、施設と保護者のどちらが受診させるのか等、慎重に対応したい考えはあるだろうが、保護者が納得していたとしても、怪我の特徴を鑑み、当該児の状況を最優先に考えた対応をするべきであった。 ・また、朝の視診、体調把握の意味、重要性を改めて、全職員で確認していただきたい。 ・重大事故の報告については、これまで園長会や所管課からも通知等で周知されていたにもかかわらず、報告対象であるという認識に至らず、報告が遅延した。 ・今般、指導検査において、報告が漏れていたことを指摘し、指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033419
    データ提供元データ番号 2018_1018
    初回掲載年月日 令和3年5月12日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11