事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育室には子どもが6名、職員が2名。11時40分頃職員Aが2名の食事開始はじめ、うち2名は午前睡眠をとっていた。睡眠を見守りながらうち1名は職員Bがミルクを飲ませようとしていた。本児が食事を終えて遊びスペースにいた際、午前睡眠をとっていた児童が泣いて起きた為、それにつられて本児も泣く。泣いて起きた児童を職員Cが引き取り散歩へ連れていく。泣いていた本児に微細遊びの玩具を見せると泣き止んで興味を示した為、本児の目の前に置く。本児が落ち着いたことを確認し、職員Aが食事をしながら本児の様子をみていたが、本児が微細遊びについているベルの玩具の突起部分を口で咥えている様子が見られた為、声を掛けた。それと同時に本児が激しく泣いた為、傍へ向かった際には口が突起付近にあり口を確認すると前歯が1本抜けかかっていて出血していた。清潔なペーパータオルで止血処置を行いながら園長に内線をして報告した。怪我の状況を確認後、歯科大やかかりつけ医に連絡をしたが歯科大は繋がらず、かかりつけ医は怪我の状況を説明し、診る事が出来ないと言われた為、救急車を要請し、受診できる病院を確認していただき、歯科大へ向かった。怪我の状況を確認し、抜けかかっていた歯を戻して固定の処置をとることになった。手術の流れ…麻酔、抜けかかった歯を元の位置に戻す、皮膚を2針縫う、歯を型どりそれを歯に固定する。座薬を処方してもらう。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児クラス
      人数 6
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 11か月
    性別 女
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 刺さる
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯槽骨骨折　歯牙脱臼　歯内創傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 ６以上
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 子どもの行動予測が行えておらず、職員の配置も誤っていた。（すぐに止められる距離にいなかった）
      （ソフト面）改善策 行動予測を行いながら、何かある前に止められる距離で見守ること。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 玩具の点検の際、危険予測が出来ていなかった。職員間で保育者の傍で遊ぶ玩具など確認し合えていなかった。
      （ハード面）改善策 玩具の点検の際に危険予測を行い、保育者の傍で遊ぶ玩具、扱いに注意が必要な玩具等、職員間で確認し合い、話し合う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・こどものみ
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 職員はミルクを担当し、午睡のお子さんを見ていた為、それぞれで活動が分散していた。
      （環境面）改善策 食事の担当を職員Aに絞り、職員Bに午睡と遊びの見守りを行ってもらう。分散しないように職員を配置する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]他園児の泣き声につられて泣く
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]2名の食事を担当
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]2名の睡眠チェックをしながら1名のミルクを担当
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 対象園児が一人で遊びのスペースで遊んでいた事・玩具の危険予測ができていなかった事・活動が分散していて職員の配置も分散していた事（遊び・睡眠・食事）
      （人的面）改善策 すぐに止められる距離で見守る・食事を一人ずつ回す・玩具の危険予測を行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 監査において、施設の安全管理について確認するとともに、研修等で広く安全管理について周知を行っていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047404
    データ提供元データ番号 2024_968
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

刺さる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時15分より中期食を摂取していた。その際、口腔内の出血は見られなかった。食事終了後は保育士1名、非常勤保育士2名の3名で0歳児6名の保育を行っていた。当該園児は転倒したり、ぶつかったりする様子は確認できなかったが、保育士を後追いして泣く。あやすと落ち着き、座位で直径17㎝程度のゾウのぬいぐるみを噛みはじめた。その際に、当該園児の表情が変わり、ぬいぐるみを見ると血液が付着していた。看護師が口腔内を確認し、出血が認められたため、口腔内を冷やしタオルで抑え様子を観る。止血したことを確認した看護師と担任は医療機関受診は必要ないと判断した。当該園児は特に痛がる様子もなく、過ごしていた。降園の際、看護師及び担任より、保護者に説明し、家庭での様子を聞きとった。保護者によると家庭ではここ最近どこかにぶつかったり、転んだりして泣く姿はなかったとの話であった。 【2日後】 下前歯の動揺がひどくなり保護者も心配になり、連絡帳に医療機関を受診したいと記載があったため、医療機関に連絡を取り、保育園で医療機関を受診したい旨伝える。近隣の●●医療機関を受診すると、レントゲン撮影の結果、破折の疑いとのことで、●●医療機関を紹介された。紹介先にて、レントゲン撮影の結果、右下Aの歯根破折の診断と抜歯処置が必要と説明を受ける。2日後口腔内局所麻酔にて抜歯処置を受ける。

ころぶ/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から本児は元気に過ごしていた。事故当時、室内には本児を含む0歳児2名と保育士1名がいた。 本児は、午後3時のおやつを食べた後、同室内の遊びのコーナーで遊び始め、固定された高さ45㎝の木製玩具（●●ロープ）につかまり立ちをしていた。保育士は1m80㎝先で、もう一名の児におやつを提供していた。本児が立ったままの姿勢で、急に泣いたため、保育士が側に行くと、本児の下前歯茎から出血していた。担任保育士、看護師、嘱託医（小児科医）が確認する。本児の唇等に外傷はないが、歯茎が赤く、歯の揺れが見られ、下の前歯2本が前に出ているように見えたため、保護者に連絡し、歯科受診をする。歯科医師が診察の上、下前歯2本の脱臼、歯槽骨骨折と診断され、6週間、歯科用レジン製シーネでの固定が必要となった。

刺さる/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、職員が乳児の前に玩具（手作り）を置いたところ、当該乳児が当該玩具の突起部分を咥えたまま顔を上げた際に、当該突起部分が当該乳児の歯に引っ掛かり、歯槽骨骨折等の重傷。当該施設では、乳児らが当該玩具を口の中に入れることまでは想定していたが、歯に引っ掛かり怪我に繋がるといった危険予知が不足していた。 事故備考：重大事故等（2024年07月19日公表分）　／240708-020

ぶつかる/11か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　1歳児と合同保育を行っていた。本児は機嫌よくハイハイをして室内を探索活動していた。しばらくしてから職員1名オムツ交換に入った。 16:20　2家庭迎えがきて保育者1名対応中。その間も本児がハイハイで探索活動を行い、保育室に置いてある手拭きフックを触ろうとした所、バランスを崩し口を手拭きフックにぶつける。その際に前歯を打ち、前歯が抜け、出血、腫れが見られた。すぐに主任と看護師に報告し、止血処置を行い、腫れもあったので冷やした。又、抜けた歯は保存液に入れ保管した。 16:35　主任が母親の職場に連絡し、対応中とのことで折り返しの連絡を待っていたが、数分後母親が迎えに来られ、直接話を行った。とても驚いた様子ではあったが、話をしっかり聞いていた。父親に母親から電話を入れ、両親で歯科に受診した。

ぶつかる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時15分より中期食を摂取していた。その際、口腔内の出血は見られなかった。食事終了後は保育士1名、非常勤保育士2名の3名で0歳児6名の保育を行っていた。当該園児は転倒したり、ぶつかったりする様子は確認できなかったが、保育士を後追いして泣く。あやすと落ち着き、座位で直径17㎝程度のゾウのぬいぐるみを噛みはじめた。その際に、当該園児の表情が変わり、ぬいぐるみを見ると血液が付着していた。看護師が口腔内を確認し、出血が認められたため、口腔内を冷やしタオルで抑え様子を観る。止血したことを確認した看護師と担任は医療機関受診は必要ないと判断した。当該園児は特に痛がる様子もなく、過ごしていた。降園の際、看護師及び担任より、保護者に説明し、家庭での様子を聞きとった。保護者によると家庭ではここ最近どこかにぶつかったり、転んだりして泣く姿はなかったとの話であった。 【2日後】 下前歯の動揺がひどくなり保護者も心配になり、連絡帳に医療機関を受診したいと記載があったため、医療機関に連絡を取り、保育園で医療機関を受診したい旨伝える。近隣の●●医療機関を受診すると、レントゲン撮影の結果、破折の疑いとのことで、●●医療機関を紹介された。紹介先にて、レントゲン撮影の結果、右下Aの歯根破折の診断と抜歯処置が必要と説明を受ける。2日後口腔内局所麻酔にて抜歯処置を受ける。

刺さる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　0歳児保育室にて園児6名、保育士1名、看護師1名の計2名で保育にあたっていた。おままごと用のおもちゃを用いて自由に遊んでいた。本児が保育士の股の間で座っている状態でおままごとをの包丁を右手で持って舐めていた。保育士が移動する際、左手で本児の身体を支えていたがバランスを崩し、右前側に包丁をくわえたまま倒れ、喉の奥が裂傷、出血する。すぐに看護師に報告。ガーゼを口に入れ止血を行う。その後園長に報告。病院での処置が必要と判断し、嘱託医の●●クリニックに連絡。 10:55　本児を連れ、園長と看護師の2名で病院に向かう。 11:05　クリニックに到着。診察の結果、口腔外科にて手術が必要とのことで●●医療センターを紹介される。 18:00　医療センターにて手術開始。（約2時間）その後、入院。 【3月●日】退院 【4月●日】術後の経過観察を受診するが、39℃の発熱あり。（溶連菌の疑い）新型コロナウイルスの感染症拡大や緊急事態宣言の発令の時期も相まって、当面の通院が不可能となる。　

刺さる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　0歳児保育室にて園児6名、保育士1名、看護師1名の計2名で保育にあたっていた。おままごと用のおもちゃを用いて自由に遊んでいた。本児が保育士の股の間で座っている状態でおままごとをの包丁を右手で持って舐めていた。保育士が移動する際、左手で本児の身体を支えていたがバランスを崩し、右前側に包丁をくわえたまま倒れ、喉の奥が裂傷、出血する。すぐに看護師に報告。ガーゼを口に入れ止血を行う。その後園長に報告。病院での処置が必要と判断し、嘱託医の●●クリニックに連絡。 10:55　本児を連れ、園長と看護師の2名で病院に向かう。 11:05　クリニックに到着。診察の結果、口腔外科にて手術が必要とのことで●●医療センターを紹介される。 18:00　医療センターにて手術開始。（約2時間）その後、入院。 3月●日　退院。 4月●日　術後の経過観察を受診するが、39℃の発熱あり。（溶連菌の疑い）新型コロナウイルスの感染症拡大や緊急事態宣言の発令の時期も相まって、当面の通院が不可能となる。

ぶつかる/11か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:05　本児が遊び用の布団の上で仰向けに寝転がり、保育者と一緒に遊んでいた。隣に寝ていた他児が寝返りをうった際に、他児の額が本児の顔にぶつかり受傷する。口腔内に出血及び軽度の歯の動揺が見られたため受診を決める。 14:15　本児の保護者に連絡し、受診の確認をする。かかりつけ医がいないため、園医を受診することの了承を得る。 15:10　●●デンタルオフィスを受診する。診察にて、歯が破折しているような状況は確認されず、様子観察となる。 【●月●日】 11:20　看護師と担任が同行し、●●デンタルオフィスを受診する。保護者から「上の歯茎が白くなっている。この前ぶつけたところなので心配」との発言があり、保護者と状況の確認を行い、園で受診することを伝える。前回受診した園医は休診のため、近医を受診する。医師より●日に受傷した際に上唇小帯を傷つけたことによる口内炎との診断があり、軟膏塗布される。レントゲン撮影により破折がなかったことを確認する。 【●月●日】 11:30　看護師と担任が同行し、●●デンタルオフィスを受診する。口腔内の診察を受け、悪化している様子は見られず、経過観察となる。 【●月●日】 11:30　看護師同行し、●●デンタルオフィスを受診する。経過良好のため受診終了となる。

かまれる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　2歳男児（1歳児クラス）が木製のトンネルの上でおもちゃの救急車で遊んでいた。当該児が近づいて覗き見ていたところ、右頬を噛まれた。嚙みつきによる挫創と少量の出血、吸引したのか2㎝×2㎝程度の皮下血腫あり。保育士は傍についていたが、他児に目を向けていたため死角となっていた。発生後すぐに流水で洗浄し、事務所にいた園長、看護師、担任へ報告。クーリングを続ける。 17:55　母親迎え、担任と看護師で怪我の状況について説明・謝罪し、翌日受診することを母親に承諾を頂いた。

落ちる/９か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　母親と登園。受入れ時に体調の心配はなかった。 10:50　畳コーナーに本児含め園児4名、職員Ａ、Ｂ2名　　絨毯コーナー園児6名、職員2名　食事コーナー園児4名、職員3名が食事中であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11:00　畳コーナーで本児の着替えをしていた職員Ａは、便（下痢状）で肌着が汚れていたことに気づいた。着替えの介助をしている際に、自身の手に排泄物が付着していた。 11:10　職員Ａは、オムツ、肌着交換をするため、本児を抱いて沐浴室に移動し、オムツ交換台に本児を仰向けで寝かせた。職員Ａは、オムツ交換台横の沐浴コーナーに60㎝程移動し、本児を見守りながら自身の手を洗っていた。その後、蛇口斜め上の壁に設置されたペーパータオルを取り、拭き取っていたが、自身の手元を見ていた。「ドン」という音により気が付き、床にうつ伏せで泣いている本児を直ぐに抱き上げ、沐浴室から出て保育室にいる職員に助けを求めた。 11:15　0歳児保育室隣の事務所にいた看護師が直ぐに本児の状態を確認し、一旦、排便の処置、着替え等するように指示する。副園長とフリー職員が対応した。その後、再度、看護師が本児の全身を確認する。・口腔から出血と上唇小帯の裂傷が確認された。下前歯2本に動揺は見られなかった。上前歯は萌出段階であり、上下ともに歯根、歯茎からの出血は見られなかった。・口唇が赤く腫れていたため冷却する。嘔吐等のその他の症状は見られなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:35　保護者に連絡し、怪我の状況説明と謝罪した上で、受診したい旨を伝える。受診の承諾を得たが驚いた様子であった。 13:30　病院の小児科で保護者と待ち合わせする。園長、看護師で怪我した状況と謝罪した。 13:40　医師の診察を受ける。小児科では体温、血圧、脈、聴診器による心臓音、四肢や頭の触診を受ける。上唇小帯以外は症状が認められず、経過観察となったが、口腔歯科受診の指示があり、翌日の受診枠を予約した。・医師より母親に嘔吐、顔色不良、ぐったりしている等の異常が見られたら直ぐに受診するように指示があった。 14:00　当日は、かかりつけ医の乳児健康診断を予約していたため病院からの降園となった。