事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 1歳児と合同保育を行っていた。本児は機嫌よくハイハイをして室内を探索活動していた。しばらくしてから職員1名オムツ交換に入った。 16:20 2家庭迎えがきて保育者1名対応中。その間も本児がハイハイで探索活動を行い、保育室に置いてある手拭きフックを触ろうとした所、バランスを崩し口を手拭きフックにぶつける。その際に前歯を打ち、前歯が抜け、出血、腫れが見られた。すぐに主任と看護師に報告し、止血処置を行い、腫れもあったので冷やした。又、抜けた歯は保存液に入れ保管した。 16:35 主任が母親の職場に連絡し、対応中とのことで折り返しの連絡を待っていたが、数分後母親が迎えに来られ、直接話を行った。とても驚いた様子ではあったが、話をしっかり聞いていた。父親に母親から電話を入れ、両親で歯科に受診した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 2
      • 1歳児 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 11か月
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯欠損、歯茎の腫れ
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故が起きた時、近くに保育者がいなかった。
      (ソフト面)改善策 保育者(その時の責任者)は、職員の配置場所に留意し危険防止する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 手拭きフックが安全に不十分な場所だった。
      (ハード面)改善策 手拭きフックを安全に配慮した場所へ移動し、マットでガードした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保護者への受け渡し、おむつ交換で2人の保育士が離席し見守り人数が少なくなってしまった事が要因。
      (環境面)改善策 保育環境の安全確保に努め(危険なものの撤去)部屋に残る保育者の配置場所に留意する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ハイハイ(時々歩行)が安定しないものの。興味散漫で、よく動いていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]入り口の所に行き保護者対応をしていた為、対象児から目を離す時間帯が出来てしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育補助を部屋に置き、保育士がオムツ交換に行ってしまった。
      (人的面)改善策 担当職員は職員配置の判断をしていき、職員が離れてしまう場合でも保育補助だけにならない様、必ず2人残る体制を徹底させる。必要であれば、他の保育者に助けを求める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員が離れてしまう状況でも、残る職員が常に複数人体制を作ることができるようにするには、担当職員間だけではなく、保育所全体で体制を考える必要がある。常に職員同士が手薄になりそうな場所をカバーしあえるよう、職員会議や、情報共有などをしっかり行うことが重要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042196
    データ提供元データ番号 2023_1897
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11