事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	3月
  発生時間帯	6.午睡中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1.0歳児クラス
  人数	3
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	左鎖骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	十分な人員がある状況の中で休憩交代などを行っていけるようにする。
  （ソフト面）改善策	年齢別リスクチェックに抱っこひもの扱い、体位変換の留意点についてを追記する

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	2
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	3
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	特になし

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	5.睡眠(午睡)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	他児を起こさないように焦って対応してしまったため。
  （環境面）改善策	おんぶではなく、抱っこなど無理のない体位にするべきだった。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]当該園児が体位変換中に体勢が嫌でのけぞってしまったため事故につながった。しかし事故後も再び眠りにつき、起床後も特に変わった様子はなく、高這いをして移動したり、つかまり立ちをして機嫌が悪い様子はなかった。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]他児を起こさないように焦り、おんぶでは寝つかなかったため、前抱きに体位を変えようと抱っこひもを緩めた時に、当該園児がのけぞってしまったため転落してしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]正規職員１名が休憩に出ており、休憩対応の職員が定められた時間にいなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （人的面）改善策	特に怪我がなかったため経過観察として軽視してしまったため、今後はより注意深くみていく。個人の判断ではなく、すぐに上司に報告し怪我の状況を複数の職員で確認していく。保育にあたっている複数の職員で連携を取り、対応していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	子どもを前抱きからおんぶに変える時には、子どもの安全を第一に考え、保育士の体勢や保育士２人で行う等配慮が必要である。怪我の有無を１人で判断せずに必ず上司に報告し、怪我の有無、経過観察をすることを徹底すること。

保有機関情報

類似

その他