事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	4
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　４　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	１歳児６名　担任１名　パート１名　事故当時は４名の１歳児と保育者１名で園庭で土を掘ったり、ケーキ作りをして遊んでいた。走り回る子がおらず、みなしゃがんで遊びに集中していたため、保育士は１名で見守ることが出来ていた。危険に関する認識、想像が足りなかった。
  （ソフト面）改善策	段差は子どもの様々な動きを経験するために必要と考えるが、危険を伴うため、段差の上り下りをする園児の後ろ又は横に寄り添い補助をする。子どものやりたい気持ちを削がないよう援助をしつつ安全を確保することを常に意識する。事故の振り返りを職員間で行い、安全に対する予測、視点、対応に柔軟性を持っていけるよう、話し合いや、学びを定期的に行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　12)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　毎日　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	土があると滑りやすくなるため、掃き掃除を行っている
  （ハード面）改善策	段差は子どもの様々な動きを経験するために必要と考えるが、危険を伴うため段差の上り下りをする園児の後ろ又は横に寄り添う。段差のヘリ等に土がついて滑りやすくなっていないか、石や砂、土等、歩行や段差の昇降の妨げになっていないか常に点検、整備をする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	本児は玩具を手にし、他児のいる方へ促すと保育士の向かう方に機嫌よくついてきた。保育士が先に段差を降り、本児が片足をおろすのを見たあと、保育士が落ちていたシャベルを拾おうとして背中を向けたのが要因と考える。
  （環境面）改善策	子どもが段差を安全に降り切るのを見届けることを最優先にする。子どもの前にいるのではなく、子どもの後ろまたは横について、確実に降りられるよう補助をしたり、瞬時に支えられる状態で見守る

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]午睡中に突然夜泣きのように泣き出す、午睡後も眠いと言って大泣きをする、内科健診が嫌で大泣きするなど、いつもより泣く姿が多く疲れているようだと職員間で話していた。おやつ後は落ち着き、外に出たいと言い、機嫌よく遊んでいた。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]本児が玩具を取りに行ったため、保育士もついて行った。ダンプカーを両手に持ち嬉しそうにしていた。保育士が他児のいる方に向かうとついてきていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]室内で他児の対応をしていたため、現場は見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育士の後ろからついてきていたが、本児が段差のところで片足を下したところで、他児を見ながら、シャベルを拾うため一瞬目を放してしまった。
  （人的面）改善策	他児が落ち着いて過ごしていたので、本児の動きに集中するべきだった。段差を降りるところでは子どもに触れて守るべきだった。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生に至る原因を詳細に解明し、再発防止対策の職員間での共有を徹底しているようである。しかし、今回は、体調不良と思われる一歳児が玩具を持って段差を降りるというマイナス要因が重なったことに起因するものと考えられ、更なる人的環境の整備と子どもの動きに配慮した保育内容の共有が重要であるため、この点に関して今後の巡回で確認していく。

保有機関情報

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その他