事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:00 午睡から起床し、布団の上で走り回って遊んでいるところ、転倒してしまう。その際は泣いたが、すぐに泣き止み、着替えを行う途中で、右手の痛みを訴える。確認のため、手を握らせると、痛みを訴え泣く。 15:15 脱臼の疑いがあると、整骨院に受診。正確な診断は難しいが、脱臼の疑いがあると診断を受け、園へ戻る。 16:10 保護者へ連絡し、お迎えの際に再度受診してもらうように相談。(児童は痛みを訴えてはいなかった。) 17:05 母親が、再び整骨院に受診し、症状から整形外科での受診を勧められ、整形外科にて受診。その結果、上腕骨顆上骨折と診断を受ける。その後、ギブス着用しての生活となる 病状:腕の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 15時00分頃
      発生場所 1歳児クラス保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 8名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 各種マニュアルは整備済みであり、事故発生から受診、連絡までのプロセスは、マニュアルに沿った対応であった。
      (ソフト面)改善策 マニュアルの確認を、常日頃から行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 布団自体が、ナイロン製だったため、シワがよりやすく、足がひっかりやすかったのではないか。
      (ハード面)改善策 布団の変更だけでなく、速やかに片付けるなど、環境構成にも配慮する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 午睡から起床、着替え等の比較的繁忙時間であったため、子どもたちへの配慮が薄らいでいた可能性がある。
      (環境面)改善策 役割分担や子どもたちに対する指導(布団の上では走らない)などの対策を講じる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担当保育士の人数は、法令に則ったものであり、少ない状態ではなかった。 当初、脱臼ではないかという診断から、正確には骨折であったという本事例から、安易な判断は避けることが必要だと考えられる。
      (人的面)改善策 時間的に、繁忙する際は、保育士を補助で付けるなど、手厚く子どもたちをみるような体制づくりを検討する。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止に向けたマニュアル等の整備もあるが、今回の骨折になる前のヒヤリハット事例があったと思われる。日頃の事例により事前防止の対応を保育士間で共有する必要があったと思われる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030462
    データ提供元データ番号 H27_2015_87
    初回掲載年月日 平成27年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11