事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当該児は鬼ごっこをして遊んでいたところ、転倒した。転倒直後は膝の痛みを訴え泣いており、保育士が園庭脇に誘導し座らせて5分ほど様子を見た。その後、手・膝の状態を確認したところ傷は無かったが赤味を確認した。しばらくして、当該児も遊び始め、走ったりはせず砂遊びをした。外遊びを終えて保育室内に戻ったところ、当該児より転倒箇所(左ひざ)の痛みの訴えがあったので、保育室内で落ち着いて(塗り絵等)過ごすように指導した。保育士が当該児に様子を聞いたところ「もう足が痛くなくなった」と話したので、そのまま夕方まで静かに過ごした。お迎えの時刻が近づき、保育士が当該児に様子を聞いた。その際、痛みを訴えてきたので、左ひざに冷えピタを貼ろうとしたら「膝より足首が痛い」と訴えてきた。改めて確認したところ、左足外側のくるぶし付近に腫れと青味(内出血)が見られたので、すぐに園長に報告を行い、受診したところ、右足首骨折と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 8
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 当日は就学時健診があり、児童数が少なかった。(8人/17人中)そのため園庭を走る(鬼ごっこ)ことを許可した。園庭の地面が乾いていた。通常は水を撒くが、撒かなかった。登園児童が少なく、普段より園庭の密度が低い状況だった。走りやすい。スピードが出る。転びやすい。5歳児で就学に向けて午睡を無くしていたため、体力的な原因も考えられる。昨年度より、園内外の活動中によくつまずいたり転んだりすることがあったので、担任・主任保育士が保護者へマメにお伝えしていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足首骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・登園児が少なかったことで5歳児は通常は行わない「鬼ごっこ」を許可してしまった。
      (ソフト面)改善策 ・通常時と違う状況は園児の心理/行動も変わるので注意する ・リーダによる研修の実施、保育者が活動中に予測するべきリスクを職員間で共有する ・重大事故防止通信の共有(読み込みや読み合わせ、意見交換など)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭が乾燥していたが、水撒き等のすべり止め対策を怠った。水撒きは、風が強い時か夏の時期しか行っていなかったので、今後は園庭を使用する前にクラス担任以外の職員が水を撒くようにする。
      (ハード面)改善策 園庭が乾燥している時は水撒きを行なう
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 事故当日は登園児が通常の半分程度で園庭の密度が低く走りやすい状態だった。園庭は狭く5歳児の体力を考慮した遊びの内容にすべきだった
      (環境面)改善策 園児が少ない場合でも、園庭で走り回る遊びは控える。園児の成長や体力を考慮し広さにあった遊びを考える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]園庭で広く走り回り遊んでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]園庭の大部分を鬼ごっこエリアとして使用していた。その中で担任保育士の近くで転倒が起きた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]通常の半分程度の児童だったので担任補助は昼休憩の最中で園庭に出ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・事故発生時の5歳児クラスの在園児は17人なので、園庭で遊ぶ際も常に保育士を2名配置していた。当日は登園児が8名と少なかったため1名のみの配置だった。 ・当該児童の最初の主訴と現認した保育士が「膝を打った」と認識し「膝」に注意を集中してしまった。もう少し脚全体を点検していれば、早く発見できたかもしれない。
      (人的面)改善策 ・園児数にかかわわず、常に保育者を2名配置できるようにする ・転倒事故の場合、打撲、切り傷、擦り傷等の箇所だけでなくもっと広範囲について点検を行う。 ・一人の保育士だけでなく、園長/主任へ報告し確認を求める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041629
    データ提供元データ番号 2023_1330
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11