事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00　他児と一緒に園庭に出る。 10:37　鉄棒遊びを他児と行う。（幅185×奥行115×高さ80（cm）?、重さ約21kg、低鉄棒） 10:37　鉄棒（80㎝）の上に座って、他児と話している際にそのまま後ろにひっくり返る。とっさに手で鉄棒を掴んで両膝かけ回りの体勢で後ろに回った。頭が下になった時に手を離してしまい右肩から落ちる。（約38㎝ほどの高さより）受診し、骨折と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 85
      クラス構成
      • １歳児 19
      • ２歳児 16
      • ３歳児 13
      • ４歳児 17
      • ５歳以上 20

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 女
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右鎖骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(４)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 研修で行ったシミュレーションが実践に繋がっていない。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 場所を分けたシミュレーション研修を行っていたが遊具や物を使った怪我の想定が出来ていなかった。
      （ソフト面）改善策 遊具・物を使った怪我を想定した研修を取り入れていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(６)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(293)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(293)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 普段から鉄棒を行っている児童であっても鉄棒から落ちる事を想定が出来ていなかった。
      （ハード面）改善策 鉄棒の下にマットを敷き落ちた際の衝撃が少なくなるように事前に準備をする。 設置日：令和●年●月●日(●）　マット２枚（長さ97㎝×幅48㎝×厚さ５㎝）

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 職員間で園庭での危機管理が足りていなかった。 他エリアの動き(移動の時間など)の予測が出来ていなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      （環境面）改善策 遊び方の危険性を子ども、保育者が理解しておく必要がある。 考えられる怪我・事故の予測を立てる。 子どもの姿の共有を職員間で行う。　　　　　　　　　　

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段と変わりなく園庭に出て他児と走るなどして遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]園庭の中で他児の観察や児童と活動、他職員との伝達の共有をしていた。　
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭の中で他児の観察や児童と活動していた。　
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 普段から鉄棒をしているが本児の運動能力を考え、落ちることも想定する。想定をしていても子どもが挑戦して能力を超えてしまうことも考えられる。初めての行動に大人がついていない。(教えるだけでついていない。)職員の立ち位置　鉄棒での怪我が多くなっていたがつかいかたの伝達が出来ていなかった。
      （人的面）改善策 運動能力の向上を目的として、身体を動かす機会を作る。状況を伝達して他の保育者も怪我の個所を確認するようにし多角的に見るようにする。 教えた職員が全体に周知　新しいことを急にせず計画・ねらいを周りに伝えて行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故の状況や検証の内容等を聞き取り確認した。検証の結果、鉄棒（移動式）に職員がついておらず、危険回避ができなかったこと、鉄棒に慣れている児であっても落下し、怪我（骨折）をすることの危険予知ができていなかったこと、鉄棒での怪我が多くなっていたが、使い方等、職員間の情報共有ができていなかったことに気づきがあった。改善策として、職員の立ち位置を見直し、鉄棒等危険箇所には職員が必ずつくように職員に周知し、心がけること、園庭を安全に使えるように、使い方を改めて職員間で話し合い、結果を子ども達に提供できるようにすることが挙げられた。また、提出された報告様式と聞き取りから、園全体で、事案検証を実施し、改善項目の改善も速やかにしていた。後日、園訪問時、鉄棒下マット設置を確認した。、

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041649
    データ提供元データ番号 2023_1350
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14：45　屋外遊び中、友だちと鉄棒をしていた。 　　　　　鉄棒に腰かけた状態からバランスを崩して前のめりに左側に腕から落下した。 　　　　　保育士は少し離れた場所で、他児をみていた。 　　　　　本児が、保育士に泣いて鉄棒から落ちたことを伝えた。 　　　　　保育士が、状況の確認をし、園長に報告する。受診した方がよいと判断した。 　　　　　母親に連絡、状況を説明し、受診を依頼した。 15：10　母親が迎えにきて、病院に向かった。 17：06　診察後、在園の弟を迎えにきた母親に診断結果「骨折」と報告を受けた。

落ちる/5歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:35　登園 10:00　戸外に出て遊ぶ。本児は鉄棒で前まわりができるようになりそれが楽しくて、一番低い鉄棒で、繰り返し前まわりの練習を行っていたところ手を離してしまい右肩側から落下してしまった。気づいた保育士がすぐに駆け寄る。右手が痛いと泣いて訴える。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:10　各クラスが園庭に集まり、人数確認後、好きな遊びへ分かれていく。 16:15　当該児が、鉄棒をしようと、保育者とやりとりをする。高い鉄棒では、５歳児２名が逆上がりをしている。 16:20　私もできるよと、保育者に伝え、ぶらさがり始める。すごいね、腕の力が強くなったねと、やりとりをしながらぶらさがっていた。その後本児が手を離し、鉄棒から落下する。保育者が駆け寄り声をかけると、手を離しちゃった、ごめんと言った後、手が痛いよ、抱っこしてと保育者に泣きながら伝える。患部を確認しようとすると、痛い、やめて、触らないでという返答。 16:30　さらに激しく泣いたため、抱っこしたまま、園内にいる看護師の所へ行く。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園から日中の保育時間は、元気に過ごしていた。延長時間に屋外に出て鉄棒で遊んでいた際に、鉄棒に座り手を離したためにバランスを崩し落下した。保育者も屋外にはいたが近くにはおらず、また園児も落下の際にうまく手をつくことができず骨折となった。

ころぶ/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　普段と変わらない健康状態で登園。 16:20　降園前の園庭遊びでの発生事故。鉄棒にぶら下がっている際に右手を滑らせ、鉄棒から手が離れて落下。（鉄棒の高さ90ｃｍ）痛みを訴えた部位（右肘）の腫れ・やや外向きに感じられる変形具合あり。 16:30　アイシング処置、保護者の迎え到着。状況説明及び整形外科受診を依頼。 17:30　複雑骨折診断により、●●病院へ転送。 20:30　園長が本児の保護者に連絡。受診後、手術は翌朝となり、一旦帰宅。 【翌日】 午前中、●●病院にて手術。 15:00　手術を終え、入院。翌朝退院。全治6週間の診断。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:45　戸外遊びで本児は鉄棒で連続逆上がりをしていたところ手を滑らせて鉄棒から落下。保育者は全体を監視したり、他の園児と関わっていたりしていた。落下直後、本児は「落ちた。」と肩に手を当てながら保育者の報告しに来た。手をあげると半分くらいまでしか上がらなかったが、泣くこともなく落ち着いていたため、湿布をして5分から10分様子を見たが、状態は変わらなかった。 13:55　保護者に連絡をした。 14:00　発熱（38.1度） 14:20　保護者お迎えで降園。 16:30　病院まで行ったが、本児が嫌がり診察ができなかったと保護者から連絡を受けた。その後、発熱もあったため、保護者の判断で当日に再度受診はしなかった。 【●月●日】 11:00　●●整形外科に受診。右肩鎖骨骨折で全治3か月の診断を受けたことを保護者から連絡が入る。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　以上児クラスは園庭での混合保育を行っていた。本人は、友達と一緒に鉄棒で遊んでは離れるという事を繰り返していた。 09:00　友達と一緒に鉄棒の上に腰かけて遊んでいた際、バランスを崩し、前の方に倒れるように落ちた。その際、右肘を負傷したようで、その後は砂場の所に座りじっとしていた。 09:20　クラス担任が異変に気づく。その時、右腕が動かせない状態だった。動かすと痛みを訴えたため、すぐ室内に移動し、園長に報告、看護師にも状況を見てもらう。骨折が疑われたため、受診を判断し、保護者と病院に連絡を入れ受診した。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後の戸外遊び中（3、4、5歳児クラス）、該当児が3連鉄棒の最上段で逆上がりをしようと2mほど助走をつけて走りこんだ。鉄棒を握り損ね、地面に足から落下する際、左足が正座の形になり脛で着地した。全体重が脛にかかり骨折してしまう。落下の瞬間を見ていた職員がすぐに駆け寄り、保育室へ連れていき、氷嚢で冷やす。あまりにも痛がるため、保護者（園職員）が病院へ連れていく。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:15　5歳児（8名）の園庭遊びに保育士1名が保育していた。 13:40　そのうちの3名が鉄棒をしており本児は鉄棒（前回り）をしていて転落した。そばにいた保育士は急いで駆け寄る。激しく泣いて痛みを訴える本児に異常を感じ、すぐに室内の保育士と主任保育士を呼び、患部を固定しタオルで冷やし病院に行く。病院ではレントゲンを撮り骨折のためギプスを装着する。全治1か月との診断を受ける。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り午前9時頃に登園、健康状態異常なし。午前11時頃、園庭でのクラス活動を終え、運動用具の片づけ中、本児は鉄棒の前回りを1回だけしようと思い、他クラスのテラスの前においてあった移動鉄棒（高さ77cm、幅153cm）で前回りをしたところ、手が滑って園庭芝生（地面）に左腕を打ちつける。保育室に入る前に、保育者が保育室前テラスに元気なく座っている本児に気づき、事情を聞くと、泣きながら鉄棒の前回りをしていて落ちたことを話した。その後、本児の話では、その時に「ボキッ」と音がしたという。事故発生時、周りには園児も保育者もいなかった。