事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:10 各クラスが園庭に集まり、人数確認後、好きな遊びへ分かれていく。 16:15 当該児が、鉄棒をしようと、保育者とやりとりをする。高い鉄棒では、5歳児2名が逆上がりをしている。 16:20 私もできるよと、保育者に伝え、ぶらさがり始める。すごいね、腕の力が強くなったねと、やりとりをしながらぶらさがっていた。その後本児が手を離し、鉄棒から落下する。保育者が駆け寄り声をかけると、手を離しちゃった、ごめんと言った後、手が痛いよ、抱っこしてと保育者に泣きながら伝える。患部を確認しようとすると、痛い、やめて、触らないでという返答。 16:30 さらに激しく泣いたため、抱っこしたまま、園内にいる看護師の所へ行く。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 49
      クラス構成
      • 3歳児 16
      • 4歳児 16
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 日頃より、衝動的な一面や、コミュニケーションがかみ合わない。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員を配置していても、見守りがあっても防げなかった
      (ソフト面)改善策 鉄棒時の危険防止のための呼びかけ・指導(手を離さない・持ち方、握り方)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 四半期ごと
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 地面が土だった、他の場所はクローバーが生えていた。直接落下した衝撃が強かったのか。
      (ハード面)改善策 鉄棒の下に落下防止のためマットを敷く
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒2台(横並び)に対して職員1名の配置だった。
      (環境面)改善策 鉄棒使用時は2台同時にやらない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]体調面は良好、いつの通りの様子があった、鉄棒をやりたいとのやる気はあった。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]側につき、見守りはしていたが、落ちた瞬間は目を離してしまった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]各配置にいたので、鉄棒から落ちたことは確認できず。泣き声で気付く。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 保育者が鉄棒の横にたちサポートできるようにする。職員の立ち位置の改善。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員間の共有や振り返りを行い、重傷事故に対する危機意識を高めるようにします。改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047847
    データ提供元データ番号 2024_1411
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06