事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 16:10 各クラスが園庭に集まり、人数確認後、好きな遊びへ分かれていく。 16:15 当該児が、鉄棒をしようと、保育者とやりとりをする。高い鉄棒では、5歳児2名が逆上がりをしている。 16:20 私もできるよと、保育者に伝え、ぶらさがり始める。すごいね、腕の力が強くなったねと、やりとりをしながらぶらさがっていた。その後本児が手を離し、鉄棒から落下する。保育者が駆け寄り声をかけると、手を離しちゃった、ごめんと言った後、手が痛いよ、抱っこしてと保育者に泣きながら伝える。患部を確認しようとすると、痛い、やめて、触らないでという返答。 16:30 さらに激しく泣いたため、抱っこしたまま、園内にいる看護師の所へ行く。 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 5月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 異年齢構成 人数 49 クラス構成 - 3歳児 16
- 4歳児 16
- 5歳以上 17
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 8 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 女 被害者特記事項 日頃より、衝動的な一面や、コミュニケーションがかみ合わない。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 - 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外) 負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指) 診断名 上腕骨顆上骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 未実施 事故予防研修実施頻度 - 職員配置 基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員を配置していても、見守りがあっても防げなかった (ソフト面)改善策 鉄棒時の危険防止のための呼びかけ・指導(手を離さない・持ち方、握り方) -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 不定期に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 四半期ごと 玩具安全点検実施有無 定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 1 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 地面が土だった、他の場所はクローバーが生えていた。直接落下した衝撃が強かったのか。 (ハード面)改善策 鉄棒の下に落下防止のためマットを敷く -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒2台(横並び)に対して職員1名の配置だった。 (環境面)改善策 鉄棒使用時は2台同時にやらない。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった]体調面は良好、いつの通りの様子があった、鉄棒をやりたいとのやる気はあった。 担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]側につき、見守りはしていたが、落ちた瞬間は目を離してしまった。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]各配置にいたので、鉄棒から落ちたことは確認できず。泣き声で気付く。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし (人的面)改善策 保育者が鉄棒の横にたちサポートできるようにする。職員の立ち位置の改善。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員間の共有や振り返りを行い、重傷事故に対する危機意識を高めるようにします。改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_047847 データ提供元データ番号 2024_1411 初回掲載年月日 令和7年10月23日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/11/06