事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	45
  クラス構成	４歳児 22 ５歳以上 23

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右手前腕骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　3　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	年間計画として●月に事故防止研修会（ヒヤリハット）を行う予定であったが、実施出来ていない。また、事故防止チェックリストの活用が出来ていなかった。
  （ソフト面）改善策	計画の確認が出来ていなかった為、月毎の年間業務（計画）の確認を行い、しっかりと実施していく。研修により、ヒヤリハット、リスクマネジメントに対する職員の意識の向上を図る。又、年に2回はチェックリストを活用し、環境や関わりの見直しを行っていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　13　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　13　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	事故のあった築山の業者による安全点検は破損や斜面の削れもあり、年内に依頼をしていたが、業者の都合があり、●月の実施となっていた。●月の安全点検でも子ども達によって大きな穴が掘られており、修繕箇所としてあげ、事故前週よりポールとコーンで立ち入らない様封鎖状態であった。3歳～5歳児には使用できない理由について話もしていた。事故の起こった場所は高さがあり、子どもが飛び下りたいと感じる場所・不慮の事故を起こす可能性が考えられる場所でもあった為、業者によるマットの点検も行い、再度飛び下りない様、子ども達や職員とルール確認をしていた。
  （ハード面）改善策	安全点検は●月頃に実施できるよう、依頼を行っているが、当月依頼では業者の都合もある為、早い段階で依頼をしておく。ポールとコーンで立ち入りを制限していたが、斜面入り口のみを防いだかたちで今回怪我のあった築山の端の段差（ブロック部分）は子どもの目線としては入れるかたちにも移ったように思う。制限する際は対象部分の周囲をしっかり囲むようにする。園児本人に飛び下りようとする意識がなくとも今回のように足を滑らせたり、押される等の不慮の事故も考えられる。中心部の高い所で落ちる事のないよう、設置業者と相談を行い、山の高さを下げたり、落ちない壁や柵等の設置（改善修理）等、工夫も考えていく（依頼済み）

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	普段に比べて、全体的に発散できる活動が少ない状態であったが、築山も制限がかかっており、遊べる玩具は大型遊具のみであった。子ども達の午前中からの様子を考え、集団遊びや遊具で遊べるよう誘うと良かった。また、事故状況前に、数名立ち入り制限のかかっている築山に入る姿があったが、職員による声掛け・ルールの確認が出来ていなかった。封鎖をしてから一週間程が経っており、子ども達と職員のルール（立ち入らない）に対する意識が甘くなっていた。
  （環境面）改善策	子ども達の様子や活動を考慮する。決めたルールへの意識が薄れている際にはその都度確認、声掛けを行い、立ち位置や関りを見直していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]自身で戦いごっこ遊びをしていた。役になりきり、夢中で遊んでいた事から、封鎖してあったポールに気付かず、段差を上り、遊んでいた。飛び下りるつもりではなかったが、段差を渡っている際、足を滑らせる。右腕が体にのしかかり、痛みを訴え、職員に自ら駆け寄った。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]園庭全体を見渡せる位置（中心）部分から園児全体見ていた。対象児の動きについてはは戦いごっこに夢中になり遊んでいた様子迄は捉えていたが、事故直前の築山段差を駆け上がる場面は、注視出来ておらず、事故のあった場面は目視出来なかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭内には他3名の職員がいた。1名は園児と花植えの際にこぼれた土の掃除を行いながら、担当職員と同じように園庭全体をみていた。花壇では他、子育て支援員、1名（クラス担当ではない職員）が4～5名程の園児と花植えを行っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	当日はクラスとしては4歳児クラス2名の職員・5歳児クラス2名という職員配置だっだが、5歳児の一名は午後から研修を受講する為、普段より早く休憩に入っていた。休憩に一名入っているかたちであった為、食事の片付け・土の掃除、どちらかがその役割を待ち、交代で行うべきであった。また、花壇で花植えを行っていた支援員に興味を持ち、戸外で遊んでいた数名が手伝いを行っていた為、園児は分散もしていたが、支援員以外のクラスの担当職員（全体把握者）も留意した事で、遊具で遊んでいた園児への視線（見守り）が薄くなった。対象児を含め、全体を見守りを行っていた職員の安全（事故予防）に留意して見守る意識が甘かった。また、普段ランチルームで食事の際は、給食職員も片付けの手伝いを行っているが、今回は呼びかけていなかった。
  （人的面）改善策	戸外で普段よりも活発に過ごす事が予想された場合はなるべく多くの職員で戸外の見守りを行う。園庭で職員数が少ない状態で見守りを行う場面では必ず1クラスにあたり、１名は子どもの動きを予測しながらしっかりと全体を注視できるようにする。研修を行う際の日当たりの人数と時間調整に余裕を持つ。全体把握を行う際の職員の見守るポイントについて研究し、子ども達の動きから次の行動への予測、事故防止に繋げられるよう意識の向上を行っていく。食事の片付け等、保育教諭以外でも行える業務等は他職員にも役割分担を行い、クラス担当保育教諭は子ども達をしっかり見守れる体制を整える。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	園内での危険箇所を定期的に確認すること。 事故防止計画に基づく研修の実施や事故防止チェックリストを活用し、保育士等全職員で共有しておくこと。また、事故防止マニュアルについて定期的な見直しを行うこと。

保有機関情報

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その他