事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:45 普段と変わりなく登園し、身支度を済ませて園庭で遊び始めた。 11:20 食事をとりたい人から部屋へ入り、準備を始めたが、本児はまだ園庭で遊び続けていた。 11:30 本児は固定遊具に登ってぶら下がり、ジャンプして着地する遊びを繰り返していた。そばで保育士が見守っていたが、本児の反対側で危険行為をしている他児がいたため、そばを離れた。その直後、本児は遊具にぶら下がった状態で片手を離してしまい、バランスを崩して落下した。その際、右腕が体の下敷きになった。テラスへ移動して怪我の有無を確認したが、痛みよりも落下の驚きで泣いているようだったため、様子を見ることにした。 12:00 食事を取る際に痛みを訴え、右腕を庇う様子が見られたため、患部を冷やして引き続き様子を見た。 12:30 看護師が患部を確認したところ、患部に腫れが見られた。保護者へ連絡した。 13:10 保護者が迎えに来て、整形外科を受診してもらうことになった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • 3歳児 6
      • 4歳児 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊具の下の安全マットが固い素材であり、落下した場合に衝撃を吸収できなかったことが怪我の一因と考えられる。
      (ソフト面)改善策 遊具の下に、衝撃を少しでも吸収できるような素材の安全マットを敷くようにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎日の安全点検で遊具の下の落下物の有無等については確認していたが、落下した際の安全性については確認不足であった。
      (ハード面)改善策 安全点検において、何を点検項目に加えるべきか、職員で話し合う機会を設けた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊びから食事への移行時間帯で、見守り職員が1名だったことにより、落下した直後の対応が遅くなってしまった。また、怪我の程度を軽視してしまった。
      (環境面)改善策 園庭での見守りは、子どもの人数に関わらず2人体制とする。怪我の程度は一人で判断せず、看護師や他の職員と一緒に判断することにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]繰り返し遊んでいたことで慣れが見られ、慎重さが薄れていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]落下直前まで本児のそばで見守っていたが、雲梯の反対側にいた他児のところに向かった直後に本児が落下してしまったため、防ぐことが出来なかった。
      他の職員の動き 切り替えの時間帯で、園庭に職員が一人しか配置していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は同じ遊具でぶら下がりジャンプする遊びを繰り返し行っており、慣れてきていたので、そばを離れても問題ないと思ってしまった。
      (人的面)改善策 常に園児一人一人のそばにつくことは困難であるが、同じ動きに園児が慣れてきている状況においてこそ、気を付けるように声掛けを行ったり、配置職員を複数人にしたりする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント これまで勧告や改善命令などの履歴はない。当日、事故前の段階では、本人に体調異常はなかった。改善策としては、原則2名以上での指導体制をとることとしている。市としては、保育者間の連携のみならず、異常が認められなくても、安静にさせ様子を見るなど、迅速かつ適切な対応を改めて注意喚起した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047779
    データ提供元データ番号 2024_1343
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06