事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:10 学年で園庭で遊ぶ活動(降雪前)中、本児は大型遊具(すべり台、クライミングウォール等)のクライミングウォール横のはしご(下から2段目)から転落。地面に薄いゴムマットが敷いてある部分に落下。事故の瞬間を目撃した職員はおらず、隣の砂場にいた職員に他の園児が「本児が遊具から落ちて泣いている」と告げられ事故に気づき、本児のところに向かった。様子を確認すると、腕を曲げることはできるが、腕を上げることはできず。動かそうとすると痛みを訴えた。 11:20 保健室に移動。その際は泣かずに落ち着いていたが、顔色が青かった。園の看護師が不在だったため、保健室で三角巾で肩を固定し安静にする。 11:30 保護者へ連絡。 12:00 保護者がお迎えに来園。状況説明し医療機関受診を依頼。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 78
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 眼鏡使用(3歳8か月から)
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨頭部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時、担当職員各自がそれぞれ他児とのゲーム遊びや個別対応中で、本児に事故が起きる可能性に気がつかなかった。
      (ソフト面)改善策 ・KYTトレーニングを実施し、危険を予知する「気づきの感性」を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・事故が発生した大型遊具の危険が予測される箇所には、保護マットが敷いてあったが、一部マットが敷かれていない部分に落下してしまった。
      (ハード面)改善策 ・事故発生箇所に保護マットを追加購入し、敷設した。 ・大型遊具周辺のマットで経年劣化しているものの買い替え(補助金利用事業として実施予定)。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・当日は、気温が低く降雪の予報が出ていた(当事故発生から1時間後に降雪)。大型遊具の事故発生箇所は、金属製で非常に冷たかった。
      (環境面)改善策 ・天候や気温に応じ、遊具毎に使用可否を判断し、情報共有する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・本児は平素より好奇心旺盛で活動的。大型遊具の梯子状の部分は、普段は得意ではないが登ることにチャレンジする様子が見られた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・クラス担任は、他児と鬼ごっこをしていた。近くにいた保育支援の担当職員も砂場で他児の対応を行っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・担当クラスの園児に対応しており、本児の動きを見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・園庭の全体的な遊びの様子を客観的・俯瞰的に見守る職員が配置されていなかった。
      (人的面)改善策 ・朝の自由あそび時間と同様に、学年での園庭遊びの際も客観的・俯瞰的に見守りを専任で行う担当者を配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園庭での活動中、職員は7名配置されていたが、大型遊具の近くで見守る職員はいなかったことが要因の一つであったと考える。大型遊具からの落下は、怪我に繋がる可能性もあり、危険箇所の把握や職員間の連携が不十分であった。また、保護マットが敷かれていない部分に落下してしまった点や、当日の気温が低く、金属部分が冷たかった点も重なり、怪我に繋がってしまったと考える。当該施設に対しては、引き続き、危険箇所の確認・共有や安全点検を実施するよう指導。特に大型遊具付近には適切に職員を配置し、連携を図りながらも、1人1人が危機意識を持って保育するよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042164
    データ提供元データ番号 2023_1865
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11