事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時の健康状態は良好であった。 10:15 子ども8名と保育者3名が延長保育室から、1歳児保育室に移動。 10:25 保育室で巧技台に子ども2名と保育者1名、トンネル内に子ども5名とトンネル入り口に保育者1名、子ども1名に対して個別対応していた保育者1名がいた。本児が四つ這いの体勢でトンネルに入り、出てきた後に、出口付近で突っ伏して泣いていた。 10:30 保育者2名で本児の全身、口の中を確認したが出血や赤みは見られなかった。その後両足を浮かせ床に降りることを嫌がったため、しばらく保育者の膝で気持ちを落ち着かせた。 10:45 保育者の膝の上でうとうとして眠い様子が見られたため、おむつ替えを行った後に本児をおんぶして寝かしつけを行った。オムツ交換時、おんぶ時に泣くなど痛みの訴えは見られなかった。その後眠りについたため、布団におろした。 10:55 給食準備のため、本児を起こし抱っこで手洗いを行い、椅子に座った。 11:05 保育者の読み聞かせ中に再度眠そうな様子が見られたため、園内を散歩に行こうと床に立たせようとしたが、右足をかばい安定しなかった。痛みを感じる部分を尋ねると、右足の膝付近を指さしたため、再度確認をしたが、外傷は見られなかった。いつもと違う様子だったため、園長・主幹に報告した。本児を支えながら様子を見ると、右足を床に着こうとしなかった。 11:10 保護者に連絡をし、事故発生時の状況と本児の様子について伝えた。お迎えに来ていただき、整形外科および総合病院を受診してもらった。その後保護者(母親)から連絡あり、検査の結果、右足大腿骨骨折であった。治療のため、整形外科より総合病院の紹介あり紹介状交付にて入院。入院期間は3~4週間の予定とのこと。なお手術を行う予定はない。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右足大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 トンネルの中をハイハイしながら移動していた。他の園児との接触やトンネルの中での転倒は見られなかった。
      (ソフト面)改善策 トンネルの入り口、中間、出口と職員が子どもたちの様子をどの位置からも確認できるよう配置して保育を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 52
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 52
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 250
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具に破損や破れなど不具合はなかった。
      (ハード面)改善策 破れや破損個所の確認を行う。安全策として下にマットを敷くなど考えられるが、柔らかすぎてトンネルの中でバランスを崩すなどのリスクも考えられるため使用せず、現在使用している柔らかい畳を使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 クッション性のある畳を使用しており、その上にトンネルを置いて遊んでいた。
      (環境面)改善策 さらにクッション性をよくするためにトンネルの下にマットを敷くなどが考えられるが柔らかすぎてトンネルの中でバランスを崩すことが考えられるため、現在の柔らかい畳を使用する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]今までも遊んだことのある遊具で遊んでいた。保育室の中でも元気に動いていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]トンネル入り口にて本児を含む5名の園児を順番にトンネルへ誘導していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]トンネル遊具の隣で巧技台も準備し遊んでいたがもう一名は巧技台にて他の園児を保育していた。ただ、トンネルの中に園児が入ってしまうと姿が見えないため見ていなかったとの標記にした。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 登園時は元気な姿が見られたが、土日の休みもあり家庭で転倒やどこかにぶつけるなど考えられる。また、出口にいた職員が他児の対応をしているときトンネルの出口で転倒したことも考えられる。
      (人的面)改善策 休み明けの登園時については保護者に休み中の様子について細かく聞く。ただし、保護者に不快な思いをさせないようコミュニケーションを取りながら話を聞く。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント トンネル付近で職員が他児の対応をしており、本児の動きを把握できなかったことから、職員配置にて可能な遊び内容の設定、環境設定(遊具の使用)をしていくことが必須と考えられる。また、子どもたちの動静については、常に把握できるよう職員配置、役割分担を明確にし、連携をはかっていくことも必須である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042232
    データ提供元データ番号 2023_1933
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11