事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2歳児クラス
  人数	12
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	下肢(足・足指)
  診断名	左脛骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	8
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ソフト面）改善策	・自分でできることが多くなり、自信をつけてきている。チャレンジ精神も旺盛となっている育ちから、本児の動きの傾向を予見し、保育士同士の連携や声掛けを徹底していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	48
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	毎日
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	安全管理されており、ジャンプして着地した場所も暖衝材のゴムチップがしかれている。しかし、重大事故発生に伴い改めて考察すると、２歳児（身長９５㎝）がジャンプするには、高さに問題があったように思われる。
  （ハード面）改善策	・点検は日々、それぞれ責任者が実施しているため現状点検管理を継続。子どもの遊びを満たすための安全策として、反対側と同じく２０㎝の高さに一段増設する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・保育士はその遊具に２人ついて、見守っていたが、飛び降りた箇所に保育士はいなかった。
  （環境面）改善策	・職員の見守り位置を全方向に配置する。ジャンプする楽しさを、室内遊びで取り入れ、安全な着地を遊びの中で習得できるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]慣れ親しんでいる大好きな遊具で階段を昇降したり、滑り台で遊んでいた。
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]本児の動きは見守っていた。飛び降りも予見していた。しかし、飛び降りの体制（からだをねじる）が予見できていなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]複数で危険性の高い箇所について見守っていた。本児の飛び降りた箇所は、日ごろ遊びなれていた箇所で、今まで事故やけがは発生していなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・活発な本児の動きを追う見守りはしていたが、通常は、安全に昇降し、ジャンプもしている個所だったため、重大事故の予見ができなかった。
  （人的面）改善策	・今回のような予見が追い付かないけがの発生を教訓とし、園全体で保育士の見守り位置等について振り返り研修を実施する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	園庭遊びを始めてすぐの事故で、児も保育士も十分な気持ちの準備ができていなかったことも要因のひとつと考えられる。園庭遊びでは児の気持ちがはやり、興奮しやすいことを念頭に置き、職員の配置に配慮する。また、一人一人の子どもの特性や動きを情報共有し、職員の関わり、援助について検討し改善していくことが必要と思われる。運動遊びをする中でも遊具の使い方やジャンプの仕方等を繰り返し伝えていくことも必要である。

保有機関情報

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その他