事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	44
  クラス構成	３歳児 30 ４歳児 14

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	6
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨近位骨端離開

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	10
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	年末年始の長い休みの後の事故であった。年明け初日で、久しぶりに園庭で遊べる嬉しさもあり、園庭で何をして遊ぼうか迷いながら、園庭内を時折走って移動していたところ、思うように体が動かず足がもつれてしまい転倒した。想定外の出来事であったが、歩いて移動するよう一言声を掛けていれば転倒せずに済んだかもしれない。
  （ソフト面）改善策	園庭とグランドがあり、走りたいときはグランドで遊ぶように伝えている。事故当日、年明け当所初日であるにもかかわらず子どもたちと園庭での過ごし方について確認し合って園庭に出るべきであった。また、休み中にあまり体を動かしていないことも想定した対応が必要であった。今後は、事前に子どもたちと遊びの約束事などを確認してから園庭に出るとともに、久しぶりに体を動かす場合にはいきなり走ったりしないよう軽く体を動かすなど配慮する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	園庭の遊具や玩具での事故ではなかったが、園庭には固定遊具や玩具等があるので、走っていてぶつかったり躓くことがあり得ることも想定して、子どもに注意喚起をすべきであった。
  （ハード面）改善策	瞬発的に走ることもあるので、子どもが安全に遊べるように遊具の点検と玩具の整理整頓は引き続き丁寧に行う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	園庭を移動する際に走っていた姿を保育士は確認していたが、ずっと走り回っている訳ではなかったので、特に声をかけることもなく見守っていた。
  （環境面）改善策	最悪な状況を想定した対応をすべきであった。一瞬でも走る姿を確認した場合は、その都度、子どもに走らず歩いて移動するよう伝える。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]年明け登所初日であったが、特に危険性を感じるようなこともなかった。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]担任２名のうち1名は対象児の傍で見守っていた。特に危険を感じる行動も無かったので、周りにいた複数の子どもたちも含めて見守っていた。もう1名は固定遊具で遊んでいる子どもたちを見ていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]３歳児２クラスも園庭に出ていたので、他４名の保育士も園庭にいた。対象児の近くではなく、２名はグランド手前辺りに、後２名は保育室前のテラス辺りにいて子どもたちの入室を促していた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	対象児がずっと走り回っていた訳ではなく、移動する際に一瞬走る程度だったので、大丈夫だと思って声をかけることもなく様子を見守っていたが、走らないで移動するよう一言かけていたら転倒を防ぐことが出来たかもしれない。
  （人的面）改善策	担任は子どもたちの遊んでいるエリア毎に分担して、クラスの子どもたちの遊んでいる様子を見ている。今後も引き続き、声を掛け合いながら安全に遊べるようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  所管課より保健師が毎月のように訪問しており、保育所の毎月の安全点検に加え、所管課で指定する総合的な点検も年１回実施している。そのため環境面での大きな問題は無かったと思われるが、保育所の分析通り、正月休み明けでの児童の心理変化に伴う動きの状況などが考えられ、普段よりも丁寧な見守り対応が必要であったと思われる。また、当該クラス（４歳児）のみでなく３歳児クラスも園庭に出ていたことから、要支援児童に注視する見守りにおいて、長期の休み明けで他児と遊べることに喜ぶ、多くの児童の動きで、意識が分散された可能性も考えられる。普段と違う状況下での丁寧な対応が必要であるが、保育所が翌日には自己分析し、長期休み明けでのルール確認等により児童のテンションを落ち着かせる工夫等も含め、職員会議にて検討がなされていた。 （大きな事故や改善命令などの記録はなく、事故予防の研修については毎年実施しており、今後も継続予定。障害による要支援児に対し、専門医による巡回相談も実施している。）

保有機関情報

類似

その他