事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日 13:35 保育室前テラスから靴を履きかえて園庭の雲梯を目指して駈け出し、園庭と園庭に続く舗装箇所の境目あたり(段差無)でつまずき、右肩から落下、転倒した。大声で泣き、泣き方が普段とは違うため、雲梯の他児の見届けをしていた保育士がすぐに気づき、次いで移動中であった担任も駆けつけ、様子を確認する。転倒してすぐは腕を上下する、手を握る・開くなどできたが、腕に力が入らぬ様子で、若干の腫れが認められ、痛みが治まらぬ様子であったため、職員は脱臼を疑った。 14:40 電話にて母親に連絡し、2~3分後に到着された母親に様子を確認していただき、診療所への搬送、受診をお願いした。レントゲン撮影の結果、骨折が疑われ、病院の紹介状をいただき移送の指示を受ける。病院でCT検査により右上腕骨外側顆骨折と診断される。一旦帰宅。 翌日 入院。 4日後 手術を無事に終える。 7日後 退院、 8日後 再登園開始 翌月 ギブスを外し、添え木での固定となる。経過良好、リハビリ通院の必要はない。ボルトを抜くための手術は4~5ヶ月後(4日間程度の入院要)に予定されている。 病状:腕の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 13時35分頃
      発生場所 園庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1~5歳児
      人数 43名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・園長は職員室で事務、未満児担任、支援員は午睡見守り中、4、5歳児担任は園庭で遊びの見届け、3歳児担任はカメラを準備し移動中。危機管理マニュアルの周知は4月職員会時、事故防止指導は4~5月入園進級時クラス毎に、他随時実施し、11月には講師を招聘し職員研修会を計画していた。
      (ソフト面)改善策 ・職員研修会は後半ではなく1学期中に実施し、また園児の事故予防指導も、交通安全指導や避難訓練と同様に定期的に実施するよう改善する。また共有ではなくクラス用のカメラを準備したい。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・テラスと園庭を繋ぐ平坦な舗装部分で転倒したが、すぐ傍にステンレス製の排水溝の蓋があり、危険を感じた。
      (ハード面)改善策 ・ステンレス製の排水溝の蓋の上に人工芝を被せ、園児が注意喚起できるようにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・午後からの活動で3~5歳児が異年齢交流で活動中であった。最後に保育室から園庭に出た3歳児は遊びに惹かれ、気がせいて転倒したと思われるが、担任はカメラの準備中で園庭に出るのが少し遅れた。
      (環境面)改善策 ・担任は園児と一緒に園庭に出られるように心がけること、また慌てて転倒し事故につながる危険性を避けるため、行動を予想し、個別に注意喚起の声掛けをするなど日頃より転びやすい子、小さな怪我の絶えない子への援助を丁寧に行うようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・ソフト面、環境面の記載と同様。 ・職員が当初脱臼を疑い、保護者に対応してしまい、複数のケースや最悪のケースを予想することができなかった。 -
      (人的面)改善策 ・環境面の記載と同様。 ・怪我の状況を安易に予想せず慎重に行い、最悪のケースを予想した上で保護者へ丁寧な対応ができるようにする。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント -
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030648
    データ提供元データ番号 H27_2015_273
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11