事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:05 登園後、身支度を済ませて、ちゅうりっぷ組(年中児)の部屋でままごと、ブロック、絵本で遊んでいた。本児は、牛乳パック製のイスに座っていたところ、バランスを崩して転倒。泣くが肘をさすってもらうと泣き止み、その後、友達と遊びだす。 09:15 副担の代理に入っていた保育サポーター(非常勤職員)が出勤し、本児が左手を使おうとせず肘をかばうような姿を見て主任(常勤職員)に報告。すぐに様子を確認する。腫れたり内出血等の症状は見られないが痛くて曲げられない状態だった。 【園の対応から通院までの流れ】 09:30 園から家庭に連絡(母親の携帯)。気になるので病院で受診したほうが良いことを伝える。母親は仕事を抜けられないため、父親に連絡し父親が迎えに来て、A病院へ向かいレントゲン撮影をする。折れたりひびはみられないが気になるとのことでB病院を紹介されそちらへ回った。レントゲンを撮り診察の結果、骨折の診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 1
      • 2歳児 2
      • 3歳児 3
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 特になし
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 6角形の積み木状の手作り遊具(牛乳パック)を3段重ねていた。その高さと牛乳パックの強度が落ちて重ねた時に崩れやすくなっていたと思われる
      (ハード面)改善策 いたんでいた今回の遊具を廃棄。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 その遊び方が年齢や発達にあっていたかどうか担当保育士がとらえていなかった。
      (環境面)改善策 担当保育士がヒヤリハットを記入し、ケース会議の中で、年齢や発達、保育士の状況などにあった遊びかその都度判断し対応することを確認した。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]至近距離にはいたが、座って1歳児女児を抱っこしていたため、とっさの行動がとれる状態ではなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]同室にいた保育士1名は、おむつ取り換えのためトイレにいた。また、早番保育士は受け入れをしながら隣室で3歳以上児の保育にあたっていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 担当保育士は朝夕の保育士であり、日中保育に従事している保育士とでは、状況判断に差があった。子どもの発達に合わせた遊びの展開部分は日中の保育士を中心に行い、朝夕のパート保育士はサブ的な動きをするよう役割分担を明確にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士が園児の行動から危険予測し回避できたケースである。また、朝夕のパート保育士がかかわったケースである。3名の保育士が安全な発達にあった保育状況か、複数の目でチェックを入れることが大切である。連携した職員の動きについて職員間で話し合い、安全な保育の実施に努めるよう指導していきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043929
    データ提供元データ番号 2017_323
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19