事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:40 室内にて自由遊び開始。おままごとやブロック等で各自自由に遊んでいた。この時職員は、机上にて折り紙で遊んでいる児童の付近にいた。実習生はおままごと遊具の付近にいた。(中学校からの体験実習生) 11:10 当該児童より『痛い』と職員に訴えがあり、確認すると右手前腕部の手首から5センチほど上が曲がっている状況であった。職員は『特に大きな音や声もしなかったため』、当該児童の訴えがあるまで気が付かなかった。痛みを訴えた際、当該児童は机から離れた空間におり、『室内で走って転んでしまった。その時に曲がった』と話す。周りの児童たちは「側転をしていた、そのあとに壁にぶつかっていたと思う。」と話す。 11:10 保護者へ電話連絡し受診許可をいただき、嘱託医を受診する。 11:30 保護者も医院に到着し、医師の診断を職員と共に聞く。骨折との診断で、別のB病院を紹介される。 12:50 B病院にてレントゲン写真を撮影し、手術と入院が必要との説明を受ける。説明終了時点で保護者に引き渡した。夕方より手術。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 15
      クラス構成
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 0
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右前腕両骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担任が休みだったため、新卒(資格取得コース・無資格)を配置していた。新卒職員が1人でクラスへ入ったことは6回目であり、4.5歳児クラスへ入るのは3回目であった。新卒であったが数回クラスに入っていたことや、保育室が事務所から近いためすぐフォローに行けると思ってしまった。
      (ソフト面)改善策 ・クラス状況や子どもの様子、人数等を踏まえ、職員の配置を見直していく。 ・経験の浅い職員が、経験者と共に保育が行えるよう配置して保育や留意点等を学べる体制をとっていく。経験者が配置できないときは、園長が経験の浅い職員と一緒に入り、指導も兼ね保育を行っていく。 ・事故報告やヒヤリハットを振り返り、事故が起きやすい状況や時間帯、場所等を職員間で確認し、職員間で共有を行った。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室内には特に危険な物はなく、設備の配置も適切であったと思われる。
      (ハード面)改善策 現状維持。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当該児童は遊びに集中出来ていなかったため、身体を動かしたくなっている様子があった。その児童に対して必要な配慮を怠っていた。
      (環境面)改善策 子どもの様子に合わせて室内に身体を動かして遊べる空間を作り、大人が見ている中で子どもの動きたいという意欲を満たしていく。 室内では走らないことを子どもと再度確認する。また走っている子どもに対しては注意を促していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]日頃より、遊びが見つからない時や気持ちが高ぶった時に室内を走る姿があった。当日も同様の姿があった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]机上コーナーの遊びに注目し、当該児童を含む全体把握ができていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他職員は各保育室にいたため、事故発生時の状況を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・机上コーナーの遊びに注目し、全体把握の意識に欠けていた。 ・子どもの特性や様子について十分に把握できていなかった。
      (人的面)改善策 ・子どもを把握するために必要な、立ち位置や体の向きを職員間で確認した。 ・担任以外の職員が保育を行う際には事前に、子どもの特性、保育の仕方等の十分な引き継ぎを行い、クラス状況を把握した上で保育を行えるようにする。ツールとして引き継ぎノートを設置し、必要事項を記入して共有していくようにした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本事故は保育において全体把握を怠ったこと、危険予測が不十分であったことに起因すると考える。これは保育にあたっていた保育士の経験の浅さに起因する部分もあるが、そうした職員を支える保育体制そのものに要因があると考える。保育体制の改善及び保育技術の向上については、経験の浅い職員に対し、園長を中心に経験者が指導していく体制づくりを指示した。危険予測の点については十分な引き継ぎが行われるよう、引き継ぎノートの設置を指示した。これらの取組状況の経過を観察した後、改善が不十分な場合には自治体の保育研修を実施する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044216
    データ提供元データ番号 2017_610
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19