事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	2月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2歳児クラス
  人数	15
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	下肢(足・足指)
  診断名	①左脛骨骨幹部骨折　②左脛骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	7以上
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	危機意識を持つことができるように●月に職員向けに研修を行っていたが、いつもやっており問題なくできていたため、できると思い込んでしまった。
  （ソフト面）改善策	保育施設の安全管理の専門家による全職員を対象とした研修を実施する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	園：4 ｸﾗｽ：48
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	4
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	トイレから保育室に向かった後、保育室に入っていく途中段階において保育室出入口付近で何らかの理由で転倒して、その際に怪我をした可能性がある。
  （ハード面）改善策	保育室入り口の扉の下部にある５ｍｍの床の段差解消を検討する。 保育室内のビデオカメラの設置を予定しているが、他の子どもの保護者の了承が必要であるため、検討中である。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	保育室とトイレとの行き来の際に事故が起こるかもしれないという想像が不足していた。
  （環境面）改善策	トイレ内の保育士は廊下にいる保育士と連携を取り、残りの人数の把握をして安全に移動できるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]クラスから離れたトイレに他の子どもたちとともに向かい、排泄が終わり次第、順次クラスに戻っていた。対象児も同様にクラスに戻っていた。両手に上履きを持った状態で歩いていた。
  担当職員の動き	[対象児の動きを見ていなかった]トイレから戻ってくる子どもの対応をしており、保育室の入口から目を離してしまった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]トイレにいる職員が担当者に移動した子どもの情報を共有していなかった。また、クラス内にいた職員も他の子どもの見守りを行っており、担当者が他の子どもを見守って、目を離していることに気づかなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	クラス内に２名、トイレに１名という人員配置で保育室の入口周辺を見ている職員が目を離してしまった。
  （人的面）改善策	トイレに行くときの職員の立ち位置の見直しをし、保育者の子どもへの見通しが妨げられないようにしていく　（トイレ内に１人・トイレから保育室までの間の廊下に１人・部屋に１人）。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	園児が保育室とトイレの間を行き来する際、園児を見守る職員がいなかったことが要因の1つと考えられる。 今後、園において専門家による研修を実施する予定のため、研修内容、結果等を報告させ、再発防止に向けた今後の改善状況を注視する。

保有機関情報

類似

その他