事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 父親と登園する。離れ際、泣く姿があったが普段と変わらない姿であった。 09:10 おやつ前の手洗いのため、保育室からテラスにある手洗い場に移動を始める。保育室内にいたA保育士が個々に声をかけて手洗いに行くよう促していた。本児は、促されて自ら手洗い場に向かった。手洗い場にいたB保育士は、他児の手洗い介助をしていたが、泣き声が聞こえたので後ろを振り向くと、腹這い状態で転んだ本児を見た。B保育者は直ちに駆け寄り、痛いところはないか本児に声をかけ手足の状態を確認した。痛みを訴えることなく、手足の受傷部や動きを確認したが、目視で異常は見受けられなかった。本児は手洗いを済ませ、おやつのため自分の席につき、配膳したおやつを右手を使って食べた。その際も痛み等言うことはなかった。 10:15 園庭に出て遊び始める。日頃は活発に活動するが、砂場に座ったまま、手を使うことなく20分程砂場にしゃがみ込んでいた。 10:40 片付けを行い、保育室に戻る。特に変わった様子はなかった。 11:00 給食のため自身の席に座り保育士が読む絵本を見て配膳を待つ。外遊びの際、普段と比べおとなしかったのでA保育士が声を掛けると「眠い」と答えたため、体調確認のため検温をすると36.3℃であった。痛みや不調について聞いてみるが、「痛い」という事はなかった。給食開始。食事が進まなかったので、本児が「食べたい」というご飯を、保育士がスプーンにすくって口に運ぶと食べた。2~3口介助すると自分から食べ出す。C保育士が側につくことで、右手を使用して給食を食べた。 12:10 衣服の着替えに誘う。D保育士が介助し着替えをしていると、「Tシャツを脱ぎたくない。」「首が痛い。」と話す。その後、トイレ介助の際に、脇を持って立つことを補助したところ「痛い」と言う。D保育士はA保育士をトイレに呼び、痛みを訴えていることを報告した。A保育士が再度抱っこしようとすると、自ら手すりを右手で持って降りた。その後、ズボン・パンツは自分で両手を使って履き、手洗いも済ませた。上衣の着替えは嫌がるため行わなかった。C保育士が「どこが痛かったの?」と聞きながら本児の肩に触れたところ再び「痛い」と言ったため、事務所に移動し園長・看護師に様子を報告した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(新年度明けに必ず1)回以上/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)改善策 保育園内で事故・けがの起こりやすい場所、時間など過去の事故について、研修を実施。 保育園のヒヤリハット報告の閲覧実施後の検討会を実施。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(3)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 テラスに敷いてある緩衝材マット(バイオクッション)が躓きやすい。
      (ハード面)改善策 歩行時に躓きにくいマットへの買い替え(施設修繕)。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 歩いていて緩衝材マットにつまづいた、または足をとられた。
      (環境面)改善策 慌てることなくゆっくり歩く 身体を十分に動かす遊びの経験を増やす
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]登園時、父親と離れ際に泣いて情緒が不安定だった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担当保育士3名が役割分担し、声を掛け合って連携を図っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]隣のクラスの保育者は自身のクラスの保育中であり隣のクラスの対象児の動きは視界に入っていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 登園時間が遅い園児が多いクラスであり、保護者対応・午前のおやつ準備・手洗い等のおやつ準備が重なる時間帯であった。
      (人的面)改善策 保育準備(配膳準備)等保育者の動きと子ども達の動きに合わせた保育者の立ち位置(子どもの動きから目を離さない)を見直す。保護者対応の多い時間帯に保育士を補充する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当日、保育を担当していた職員への聞き取りを実施した。クラス担任の連携はとれていたが、2歳児クラスという年齢を考えると、不意に転倒する等の行動も考えられる。このことより、園内での保育士配置等も含め、安全対策の徹底を伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035578
    データ提供元データ番号 2020_540
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11