事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 健康状態に異常なく登園。朝の合同保育にて、当該園児が両手に玩具を持って歩いていた。歩行ができるようになったばかりで不安定であり、床に何もない場所で転倒した。泣いていたが当該園児のクラスに移動し泣き止んだ。クラス内では坐位で遊んでいた。オムツ交換時に立位になった時と手洗い場まで歩行を促したときに泣いて嫌がったため、担任が全身を観察したところ左足の甲に発赤・腫脹を認めた。すぐに保育主任・看護師が受傷部位を確認。左足指を動かすと苦痛表情あり。母へ電話にて状況報告し受診依頼した。母が迎えに来るまで保冷して経過観察。当該園児、母、担任保育士で整形外科受診。診察・レントゲン撮影行い、レントゲン上、骨折はみられないが時間の経過とともに骨折が分かることもあるため、一週間後再診となった。湿布薬貼付し、疼痛なければ活動の制限なしと医師より指示あり。●月●日登園し、疼痛なく歩行可能であった。●月●日再診し、診察・レントゲン撮影施行。レントゲン上、ヒビが入っている可能性があるため、再度一週間後に再々診察となった。●月●日登園時に左足の甲が内出血により青紫色になっていると母から報告あり。担任保育士・看護師が湿布薬を少し剥がして色調確認した。●月●日再々診し、診察・レントゲン撮影施行。レントゲン上、骨折の診断となった。疼痛なく腫れも引いているため、湿布薬貼付せずに経過観察となった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 市の1歳半健診にて、発達が少し遅れていると言われた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 左母趾中足骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 1歳児クラス合同保育の時間、当該園児が両手に玩具を持って歩いていた。最近歩けるようになり、本人も嬉しく保育室を歩く姿が見られていた。職員間では成長面について、情報共有しており、日々注意をして見ていたが、転んだ日はすぐそばに保育士がおらず転んでしまった。おもちゃ等につまずいたのではなく平面な所であったが、玩具を持っていたため転倒時に上手く手が付けなかった可能性がある。
      (ソフト面)改善策 歩行がまだ完全ではない中でも、本児の歩きたい気持ちを大事にしながら、園児のすぐそばで対応していく。歩行している時は、万が一転倒しても手がつけるように両手に物を持っていない状態であることを確認する。また他の保護者対応中も含め、職員間で声を掛け合い、園児の安全を確認していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 設備や玩具の不備はなかった。合同保育の時間だったため、当該園児の保育室ではなく、違う保育室だったが、今までも過ごすことがある保育室であった。
      (ハード面)改善策 保育士の人数が基準配置であっても、朝の合同保育は、クラスの保育士が確保できた時点で、各クラスに移動する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 0歳児、2歳児は各クラスに移動した後で、保育室を広く使える環境であった。
      (環境面)改善策 合同保育の園児人数が少なくなった時点で、玩具を一部分に集めて、玩具につまずかないようにしていく。また転倒しそうな時は、手が差し伸べられるような位置で園児が遊べるように環境を整える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]発達がゆっくりで、言葉もまだほとんど発さず、歩行も歩き始めで不安定であった。また週末ということもあり、疲れも出始める頃であった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]当該園児からは離れた位置で歩行しているのを見守っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他園児の見守りを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 歩行がまだ不安定だったため、転倒する可能性を考えて、すぐそばで見守る必要があった。
      (人的面)改善策 当該園児が歩く時はすぐそばで見守ったり、職員間での声掛けをしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回挙げた改善策を講じ、発達に応じた行動の予測に基づき、引き続き再発防止に努めること。また事故報告第一報が遅れたため、速やかに報告することを確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047161
    データ提供元データ番号 2024_725
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06