事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●月●日(●) 7:10 元気に登園する。午前中は室内遊び・外遊びをしながら過ごす。 11:50 給食を喫食する。 13:50 当該児はおなか休め後の遊びでは外遊びを選び、園庭へ行く。すぐに鉄棒に向かい、前日に成功した前回りを楽しみながら友だちや保育者に見せる様子がある。 14:00 当該児は鉄棒(地面から持ち手までの高さ80㎝)で前回りをしている途中で手を放し、体の右側に重心がかかった状態で鉄棒の下に落下する。保育者(担任代替え職員/クラス懇談会実施のため)は当該児を含む数の鉄棒遊びをしている園児を見守りつつ、園庭全体の子どもたちに気を配っていた。しかし落下時、鉄棒の近くにいた保育者は離れた場所にある砂場での子どものトラブル発生に気づき、そちらに向かおうとしていたところだったため落下の瞬間は見ていない。砂場に向かう途中で当該児の泣き声が聞こえたためすぐに鉄棒に戻り、落下及び怪我の状況を確認する。 14:05 園の看護師と保育者で当該児の腕の動き・傷・痛みなどを確認。腕は動き、強い痛みを感じている様子が見られず、外傷はない。流水での洗浄と保冷剤で冷やす処置を行う。 14:30 引き渡しの際に、事故発生の謝罪と怪我の発生及び受傷状況を保育者が説明する。引き渡し時、当該児は痛みがあるが腕や関節は動いている状態。母親と保育者は当該児の普段の様子から、痛みがどの程度のものかその場で判断することが難しいことを確認したが、保育者は「腕が動かせる状況でも骨折となる事例もあるため、ご家庭で様子を見て痛みが引かない場合などの症状がある場合は受診してほしい。」と提案する。また、受診することになったの際は園にもご連絡いただきたいことを依頼する。 14:45 母親と一緒に降園 17:00 父親より受電。受診したところ、「右肘あたりの関節を骨折していたとの診断を受け、ギプスを2~3週間程度固定することとなった」との報告を担任が受ける。受傷の診断や全治までの期間は医師に確認していないとのことだったので次の受診時での確認を依頼する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 25
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右尺骨近位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハットについては事故の有無に関わらず、共有したい事案や改善した方が良いと感じた危ない場面で記載するようにしており、非常勤職員も含めヒヤリハット報告書の閲覧を行い共有しているが、改善点等についてその後実施されているか確認が十分ではない。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハット報告書で挙がった改善点等についてその後実施されているかを十分に確認する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 294
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 294
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 月1回の安全点検報告は学園にも伝達し、対応が必要な個所は随時修理を行っている。また遊具の点検については年1回業者による保守点検を実施しているが、玩具の点検については項目が統一されていない。
      (ハード面)改善策 どの点検についても点検内容が職員によって異なることがないよう、項目を統一する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒で遊ぶ子どもたちから目を離してしまった、鉄棒の下に衝撃吸収マットが敷いていない
      (環境面)改善策 落下する危険性のある遊具での見守りと声掛けによる連携の強化、●年●月●日(●)に鉄棒下の衝撃吸収マットの設置
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]前日に鉄棒で前回りが出来るようになり、楽しんでいた
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]鉄棒で遊ぶ子どもたちの見守りをしていたが、別の場所でトラブルが起きたため目を離し、その場所へ移動するところだった
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の子どもたちの見守りをしていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 トラブルが起きた場所での見守りが出来ていなかった
      (人的面)改善策 落下の可能性のある遊具での見守りの強化、職員の立ち位置の見直し、遊具における危険性に対する再認識、新たにできるようになった遊びについての確認、安全面に関する声掛けの徹底
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 午後の園庭遊び中、鉄棒で前回りをしている時に手を放してしまい、落下した事故である。事故発生状況及び事故発生現場について、園関係者と共に確認し検証した。要因として、鉄棒で遊ぶ子どもから目を離したことと、鉄棒に関する環境が整っていなかったことが挙げられた。改善策として、職員の鉄棒での見守りと声かけによる連携の強化が挙げられた。鉄棒下のマットについては施設訪問時、マット使用のメリットについてアドバイスをしたところ「検討する」と回答があり、設置することになったことを報告書の記載から確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047229
    データ提供元データ番号 2024_793
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06