事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:34 保護者と登園する。朝延長保育時間で幼児クラスは園庭で自由遊び中だったため、本児も虫捕り、鉄棒、雲梯等と自分の好きな遊びをする。 09:20 入室のため、遊びを終了と声をかけた時、本児にも「一人では出来ないから終わりね」と声をかけ、鉄棒から離れたので、他児の方に視線をむけた。 09:25 一人で鉄棒に再度行き逆上がりをしようとし、失敗し落下する。看護師が目視し右腕上腕部が通常でない様子が伺えすぐに受診を決断する。 09:28 本児の応急処置を看護師が行い、園長が受診先の病院、担任が保護者に連絡を取る。 09:32 タクシーで医療機関●●に向かい受診する。 09:40 病院着、保護者と合流し、レントゲン検査の結果、右上腕骨顆上骨折と診断される。徒手整復後、再度レントゲン検査し、医師より乳幼児の全身麻酔の対応が当病院では難しいため、医療機関●●に紹介状を書くので明日、受診するよう説明を受けた。 11:00 受診が終わり、痛みどめの薬を処方される。保護者と明日、今後の治療方法を一緒に確認したいので、医療機関●●で待ち合わせする事を約束する。本児と保護者はそのまま帰宅する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 122
      クラス構成
      • 0歳児 14名
      • 1歳児 19名
      • 2歳児 21名
      • 3歳児 21名
      • 4歳児 23名
      • 5歳以上 24名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 16名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 16名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 3歳6ヶ月健診で保健師より情緒面と行動面で気になると言われ発達センターに相談してみたらと促され、2回程通所し、すぐに終了するが、5歳児クラスになっても、拘りが強く、切り替えができず、個別対応が必要な児でもある。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 乳児クラスが園庭に出る時間と幼児クラスが入室する時間が重なった時間帯の職員の担当クラスだけでなく、そこにいる職員全員で全体を見て声掛けをしていく事。特の気になる子に対しての配慮は全職員で意識していく。
      (ソフト面)改善策 クラスの子どもの様子など、情報を共有し戸外活動時には、全員で 子どもの様子に注意する事を意識づけていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭の地面の固さも考えられが、改善の難しさはある。
      (ハード面)改善策 園の安全点検は今まで同様に行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭で遊んでいる園児の人数が多かった。
      (環境面)改善策 園庭で遊んでいる園児の人数が多かった。遊ぶことは日々あることなので全職員の意識をしっり子ども全体に向ける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)](具体的内容記載欄) 鉄棒で、逆上がりが出来るようになり、連日、繰り返し練習をしていた、そのため、疲れもあったのか、最後の方では 失敗しいらいらしている様子が伺えた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 逆上がりの練習をなかなか止められずにいた、本児に入室のため最後の1回と伝え、本児の他児と一緒に鉄棒から 離れたのを確認し、遊んでいた玩具を他児と片づけをしている際中に本児が一人で鉄棒に向かい逆上がりを行うが 失敗し落下する。そのため本児が落ちた瞬間は見ていない状況である。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 他のクラスも入室のためクラス毎に担任が集めていたため、全体に目を向けるよりもクラスの園児に集中していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が逆上がりができるようになり、一番鉄棒で練習をしたく、何度も繰り返しおこなっていた。その疲れが出てきていたのか最後の方では、失敗し、イライラしていた様子も伺え、元々拘りも強く、言い出したらやらないと、気が済まないタイプでもあり、職員がいない中で、もう一回やりたいという気持ちが強く行ってしまう。
      (人的面)改善策 本児がこだわりも強く、言い出したらやらないとすまない性格を理解し、本児にあった対応を最後までしっかり行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、入室時のバタバタした中で、本児が一度鉄棒から離れたため、目を離し、起こったものであるが、本児は拘りが強く、切り替えもなかなかできない個別対応が必要な子どもであった。担任のみでなく職員全体で、本児や個別対応が必要な子の情報を共有し、職員同士声かけしながら、空白の時間を作らないように対応をしていくことが必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034003
    データ提供元データ番号 2019_429
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11