事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:39 5歳児のみで園庭に色水を設定し遊んでいた。色水遊びが一段落した本児が、鉄棒で遊ぼうと場所を移動。(鉄棒では他に3名が遊んでいた)この時担任は、鉄棒隣の色水コーナーで鉄棒の様子を見ながら他の子どもと遊んでいた。 13:40 本児が逆上がりをしようと足を蹴り上げたところ、手が滑り鉄棒から外れ仰向けで右肩から地面に落下。激しく泣き出した。(鉄棒高110㎝、落下高さ約80㎝)落ちた瞬間を担任が見てすぐに駆け寄った。本児もすぐに立って担任の元に歩いて来た。痛い場所を聞くと右肩を触り、痛がって激しく泣いていた。 13:42 担任と共に歩いて職員室へ行き、主任と一緒に痛がる肩を動かさないようにTシャツを脱がせて体全体を見た。直に園長を呼び本児の様子と痛がる部を確認。右肩を強く痛がり、右鎖骨辺りに小さな腫れを確認。頭部等も確認したが異常は見られなかった。 13:45 園長が母に電話で連絡し状況を説明。間もなく園に来てもらえるとのことだった。本児が横になりたがったため、ベッドに右肩を上にして横になり、フリー保育師が患部付近を氷で冷やした。本児の泣き声もおさまった。 13:50 母が園に到着。改めて状況を説明し患部を見てもらう。謝罪と共に救急要請のことも話す。母が後で病院に連れて行くとのことでそのまま帰宅した。 17:35 母より電話連絡あり。医療機関を受診したところ、右鎖骨が骨折していたとのことだった。(頭部の異常はなしとのこと)
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右肩関節挫傷、右鎖骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアル、研修により園庭遊具の使い方(約束事)の共通理解を図っているが、具体的な場面においての配慮、危機管理意識の抑えが不足していた。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハット等を生かし、想定される場面や状況に対する予想される危険や対応方法を具体的に抑え、職員間で共通理解を図っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒下の安全マットが未設置であった。
      (ハード面)改善策 安全マットを設置。(設置まで鉄棒の使用を中止)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 広範囲に渡って子どもが遊んでいる中各遊具に保育者が付くことが難しく、危険があってもすぐに手を差し伸べることができない状態だった。
      (環境面)改善策 子どもの体力や集中力を考慮し、遊びの範囲の設定や保育者の人員配置をしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]それまで色水で遊んでいたが、友達のいる鉄棒に移動。行ってすぐに逆上がりをしようとし、その初回で落下した。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]鉄棒から6m程離れた色水遊びの場から、鉄棒の様子を見ていた。本児が落下したのを見て、すぐにそばへ駆け付けた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]加配対象児に付いて10m程離れた滑り台にいたため、十分動きを見れていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 金曜日午後の時間で、本児に疲れが多少あったかと思われる。また、活動の切り替え時の気のゆるみもあり、逆上がりを始める時の本児の注意力が足りなくなっていたことが予想される。
      (人的面)改善策 ・活動の切り替え時には子どもに声を掛け、注意を促すようにする。 ・子どもの疲れが予想される時は遊びの制限や、危険が予想される遊具に保育者が付くようにしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・保育の時間帯によって異なるの子どもの様子(機嫌、動き、集中力等)を十分把握し、子どもの行動を予測しながら保育師も活動の組み立てや人員配置の考慮をしていきたい。また、子ども達にも都度、遊具の使い方を確認し注意するべき点は注意を促していくようにする。 ・定期的に行う遊具点検を的確に行い、改善が必要な場合は一時的な使用中止を含め早急に対応する意識を園全体で高めていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047265
    データ提供元データ番号 2024_829
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06