事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	23
  クラス構成	３歳児 7 ４歳児 7 ５歳以上 9

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右環指中節骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2程度
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	けが発生時、初期の判断や処置が甘かった。園児への遊び方教示不足。
  （ソフト面）改善策	職員の事故防止に関する研修の実施。けが発生後の対応の強化。園児への遊び方教示の定期的継続。職員見守り体制の再確認。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	毎朝
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	1
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	使用前
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	チューブ状の滑り台で中が見えない構造である。
  （ハード面）改善策	遊具メーカーによる滑り台の再点検実施（特につなぎ部分の隙間検証）→安全基準内

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	園児数に比べて園庭が広いこと、また、死角になるエリアがある。
  （環境面）改善策	職員同士による、見守り担当範囲と園庭使用範囲の確認を継続する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]チューブ状の滑り台で中が見えない構造であるため、けが発生状況が確認できていない。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]見守り担当範囲を決めている。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	毎回園庭遊び前に、職員同士により、見守り担当範囲と園庭使用範囲の確認をし、園児に話をしている。
  （人的面）改善策	上記特記事項の再確認。園児への遊び方教示の定期的継続。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  事故のあった滑り台は、外部から見えないチューブ状の構造であったため、滑っている途中で園児が何らかの理由で留まってしまったことに誰も気づくことができなかった。後ろから滑ってきた園児も保育士も、滑り台から出てきた園児の「痛い」という訴えで、初めて状況が理解できたという実態を踏まえると、この滑り台の構造が適切であったかの検討は必要である。 園児の指の内出血を確認し保育士が湿布で冷却したが、その後の指の状態を継続観察することなく、朝発生した怪我を夕方のお迎えの時点まで保護者に報告していなかったことは、組織として見直す必要がある。 帰宅後、保護者が指を固定して一晩様子を看たが腫れが治まらず、骨折の疑いをもったものの仕事を休めない状況にあったため、翌日、指を固定して園に預けた。就労後に診察してもらった結果は、保護者の心配どおりの骨折であった。 事故発生時点から受診までに相当な時間がかかっており、その間に悪化した可能性も否めない。 事故が起こった時点で、適切な初期対応が必要であったと考えられる。 市は園の現場検証をすると共に、事故予防に関する国等の通知およびヒヤリハットなどを含め、改めて個別指導を行う。

保有機関情報

類似

その他