事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:47 登園、健康状態は良好。3・4・5歳児異年齢混合クラスで過ごす。 15:30 他の異年齢混合の2クラスとともに園庭で遊ぶ(園児83名)。各クラスの担任保育教諭8名は、園庭に点在して監視・指導を行っていた。 16:00 本児は園庭大型遊具に付属したパイプ型滑り台で滑り降りる際に、滑り台の途中で立ち上がり小走りで駆け下りた。その際に左足小指を内側に捻る。そのままの勢いですべり台から飛び降り、走って、大型遊具のすべり台とは反対側にある坂道へ向かい、登ろうと足を踏み出した時に足を痛がる。近くで監視・指導を行っていた保育教諭が気づき、すぐに確認すると、指が外側に向き、腫れ、指と指の間が青くなっていた。事務室へ運び、患部を冷やしながら教頭とともに担任が様子を見、保護者(緊急連絡先:本児の祖母)へ連絡する。 16:13 祖母が迎えに来る。祖母のかかりつけ医に受診するということであった。 17:55 祖母から小指の根元の骨が折れていたと連絡がある。テーピングをして治るまでに1か月かかると診断を受けたという事であった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 83
      クラス構成
      • 3歳児 29
      • 4歳児 24
      • 5歳以上 30
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左第5趾基節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもへの安全指導は行っているものの、今回事故が起きた園庭において、どの場所が危険なのかどこに大人がついて安全確認しなければいけないかといった現場での具体的な確認や打ち合わせがされていなかった。
      (ソフト面)改善策 安全確認を特にする必要のある箇所と必要な職員人数を職員間で話し合って決め、役割を明確にして安全確認しながら子どもを援助する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具自体に問題はなかったが、遊び方に注意が必要。滑り台の降り口で動きが止まってから立ち上がるのではなく、降り口付近でまだ滑っている途中に立ち上がり、そのままの勢いで滑り台から飛び降り、次の遊具へ走っていく際、脚をひねったことが原因で、怪我につながったと考えられる。足が地面に着地してから移動するというルールだったが守られていなかった。
      (ハード面)改善策 子どもたちと遊び方の安全確認を実際に遊具のそばで行う。滑り台は滑っている途中で立ち上がると転倒や大きなけがに繋がる恐れがあることや飛び降りたり、走って別の遊具へ移動することで他児との衝突や転倒なども予測されることを知らせる。また、滑り台の下から上へ上っていく子どもも見かけるため、そうすると上から滑ってくる人とぶつかり、事故につながることも確認し合う。保育者はそういったことが起きることを予測し、その現場での安全点検や指導を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもや保護者への対応のために保育者が監視の場所から移動することが度々ある。目を離してはいけない状況である場合には、他の職員にその場を引き継いでもらうよう声をかける必要がある。しかし、危険が予測される場所の共通認識がこの段階ではまだできていなかったこと、そして引継ぎが不十分だったのではないかということが原因と考えられる。また、危険予測箇所につく必要人数を確認した結果、当時いた保育者の人数では足りないという分析になった。しかしながら、いる人数で上手く引き継ぎながら協力して見ていく必要がある。
      (環境面)改善策 上記のとおり、安全確認を特にする必要のある箇所と必要な職員人数を職員間で話し合って決め、役割を明確にして安全確認しながらあそびを援助する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段から、事故が起きた時のような遊び方をしている姿があったとも聞いている。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]園庭のそれぞれの場所で345歳児(3クラス)の保育者が子どものあそびの援助や見守り・監視を行う。対象児のあそびの様子については離れた場所ではあるが広い視野で園庭を見渡している中で確認していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]本児に付き添っていたわけではないが、本児が異変を示した場所付近で他の子どものあそびの見守りを行っていた際に気付き対応を行った。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 上記のとおり、子どもや保護者への対応のために保育者が監視の場所から移動することが度々ある。目を離してはいけない状況である場合には、他の職員にその場を引き継いでもらうよう声をかける必要がある。しかし、危険が予測される場所の共通認識がこの段階ではまだできていなかったこと、そして引継ぎが不十分だったのではないかということが原因と考えられる。また、危険予測箇所につく必要人数を確認した結果、当時いた保育者の人数では足りないという分析になった。しかしながら、いる人数で上手く引き継ぎながら協力して見ていく必要がある。
      (人的面)改善策 上記のとおり、安全確認を特にする必要のある箇所と必要な職員人数を職員間で話し合って決め、役割を明確にして安全確認しながらあそびを援助する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 予期せぬ事故に備えるために、職員間で情報共有をし、必要なときは、補助の職員を配置する等して、対策を取ることを確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033604
    データ提供元データ番号 2019_29
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11