事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:30通常通り登園・健康状態は特に異常なし  日中は散歩・食事・午睡共にクラスで過ごす。 16:00園庭で2~4歳児合同で過ごしていた際、本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒を両手で持ち、両腕の肘は伸ばしたまま両足で飛び上がって鉄棒に乗る「つばめ」という姿勢をしていたところバランスを崩してしまい、前回りをする状態から身体の右側を下にして地面に落ちてしまった。転落のショックと痛みで泣き出してしまったところすぐに患部を確認し、施設長に報告をする。施設長、主任で怪我の様子を確認すると、右側手首周辺に擦り傷があり右側の痛みを訴える。また、右腕の形が少しいびつであるように気が付く。掌を閉じたり開いたりできるか確認したが痛がる様子が見られたため、無理はさせず受診の判断をした。 16:30保護者に連絡をし、かかりつけの整形外科を伺うが無しとの事で近隣の整形外科に受診をする。 17:00レントゲン撮影から右尺骨・橈骨の骨2本が折れていることを確認、ずれている患部を整復してもらいシーネ固定をする。全治4~5週間と診断される。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 21
      クラス構成
      • 2歳児 7
      • 3歳児 10
      • 4歳児 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 尺骨・橈骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 不定期
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園内研修等の機会に、積極的な事故防止に関しての研修については実施することが出来ていなかった。
      (ソフト面)改善策 今後は定期的に園内研修や園外研修で事故防止についての学びを深め、職員一人一人が危機管理について学びを深めていけるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 その他「安全点検チェックリスト」を各クラス週に一度作成している。しかし、チェックをしているだけで、一つ一つを丁寧に確認することが出来ていない状況もある。
      (ハード面)改善策 チェックをするだけではなく、一つ一つの項目を丁寧に確認するようにしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 2歳児~4歳児の異年齢児保育であったが、遊びの制限をする等の環境の工夫が出来ていなかった為、園庭内で様々な遊びをしている園児が混在していた。
      (環境面)改善策 異年齢児で園庭に出る場合には、発達段階に合わせて遊びの制限をする工夫が必要である。これを踏まえ、園庭でのルールについて職員全体で見直しを行い、各遊具の遊び方、対象年齢などについてもう一度確認を行った。また、異年齢児で園庭に出る場合には、使用しない遊具などの見直しも行った。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]特になし
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]担当職員は、対象児の側について見守りをしていたが、少し離れた場所で子ども同士のトラブルが見られたため、対象児の側から離れた場所から見ていた。その為対象児が落下した際すぐに手を差し伸べることが出来なかった。
      他の職員の動き [ー]もう1名保育士はいたが、一時的に事務作業に抜けてしまった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 週末に行事を控えており、園内がバタバタとしている状態であった。通常の保育業務に加え、行事準備などもあったことから、少しでも準備に抜けられる時間を作ろうとしている風潮が見られ、この時間も園児数に対して必要保育士数が園内にいたものの、保育現場を抜ける時間を作ってしまった。その結果、必要な場所に職員が付くことが出来ず、対象児が転倒した際に、手を差し伸べることが出来なかった事も事故の原因に繋がったと考えられる。
      (人的面)改善策 配置人数を守り安全に保育を行う事が最優先であることを改めて職員に伝え、安全な環境で保育を行うことを念頭に置くよう指示をした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時の対応人数についての不足を確認する。そもそもの保育対応(2~4歳児合同)が1名であった事については問題点であることを、園側でも反省点としている。日常の対応数の考え方も併せて聞き取りをした。行事準備等で保育人数が不足になる事は決してあってはならなかったことを、職員全員で事故検証会議を行うとの事。<今回の怪我について>保育士が配置されていれば怪我はすべて防げるというものではないが、子どもの年齢や動きに併せて遊具を選んだり範囲を決めたりすること等の工夫や、大人の連携体制の流れを園全体で再確認していくことを伝える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046710
    データ提供元データ番号 2024_274
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06