事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8：32：42本児はシリコン製の食器で遊び始め、8：33顔に装着させた。その後、手を放しても顔から食器が外れない状態になり、8：33：46回りながら部屋の隅に移動し、崩れながら倒れ、もがく様子あったが8：34：18動きが静止した。8：34：56保育士が倒れている様子に気づき近づいたところ、顔色不良を認め呼びかけに反応がないため３度息を吹き込み、看護師を要請した。看護師が意識消失と呼吸が薄弱している様子を確認し、下顎挙上し気道確保を行い、救急車要請とした。同時に保護者へ連絡をして救急車を要請した旨を伝えた。●●病院到着時、けいれん出現したため、精査目的にて●●医療センターへ転院となり入院するが、意識回復し翌日●/●退院となる。●/●～●/●まで大事をとって家庭保育し、●/●の退院後診察に問題なく、●/●より登園再開となる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 15
      クラス構成
      • ０歳児 7
      • １歳児 8

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 意識不明
      診断名 窒息による低酸素血症

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 15
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 AEDはすぐに現場に準備することはできたが、指示した救急対応セット（保健室内常備）を現場に持ってくるのに時間を要した
      （ソフト面）改善策 職員全員が指示した物品を準備することができるようにトレーニングを強化する

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 54
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 玩具（シリコン製の食器）が本児の顔面に隙間なく装着し、陰圧になってしまった可能性がある
      （ハード面）改善策 玩具の遊び方に危険行動が見られたらすぐに抑止する。器の底に穴を開けた。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ソファーの影で死角が出来るレイアウトだった。数種類の玩具が散乱している
      （環境面）改善策 ソファーでコーナーを作り、遊びこめる環境を準備する。全体が見渡せることができる配置にする

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]普段と変わらずよく動き回る子である
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]受入れの対応をしていた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]補助職員２名見守る範囲が狭かった（背中を向けていた。全体を見ていなかった）
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 見守りカメラの映像で動作が判明した。補助職員の見守り範囲が狭かった（手前の子どもしか見れていなかった）。周り全体を気にしていなかった。
      （人的面）改善策 見ていなかったという状況を作らない。職員は子ども全員が見守れるような配置にいることを徹底する。お互いに声を掛け合い、配置や見守りを指示し合う。職員は背中に空間を作らないように徹底する。人員を増配置する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・職員間で事例の共有、再発防止について話し合いをしている。同様の玩具の取り扱いについては、危険がないよう穴を空ける対策をとった。また家庭内でも同様の危険があるため保護者にも手紙にて事例共有を行った。市内園長会でも同様の事例を防止するように情報共有している。 ・危機管理意識を高め、トレーニングを行い、室内の配置等も見直しを行った。 ・類似する玩具の対象年齢が「３歳以上」であることを鑑み、低年齢児には適していない玩具であることを理解した上で使用の際は留意する。 ・指導監査は平成●年以降実績なし。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048350
    データ提供元データ番号 2024_1914
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室の玩具棚（80ｃｍ）からコップの型をした玩具（直径10ｃｍ）を手に持ち振り返り歩こうとした時に、バランスを崩し前のめりに転倒。手に玩具をもっていた為、手がつけずコップ型の玩具で前歯を打つ。血がにじんでいた為ガーゼで拭く。保護者に状態を説明し、かかりつけの●●医療機関に連れて行こうとしたが、お昼休み中だった為、保護者の了解のもと、近くの●●医療機関に連れて行き処置をしたもらう。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室の玩具棚（80ｃｍ）からコップの型をした玩具（直径10ｃｍ）を手に持ち振り返り歩こうとした時に、バランスを崩し前のめりに転倒。手に玩具をもっていた為、手がつけずコップ型の玩具で前歯を打つ。血がにじんでいた為ガーゼで拭く。保護者に状態を説明し、かかりつけの●●医療機関に連れて行こうとしたが、お昼休み中だった為、保護者の了解のもと、近くの●●医療機関に連れて行き処置をしたもらう。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:15-朝は父とともに普段通り登園する。 9:15-1歳クラス内でパズルや知育玩具などの室内遊び　　9：40‐眼科健診 11：05-１歳クラス内で昼食を摂取し、着替えを保育士と共に行う　　　　 11：40‐自身のコットへ移動し、12：08‐入眠　普段と様子は変わりなし 13：45‐起床　コットの上でゴロゴロまどろんでいた。　　14：15‐室内で絵本を広げたり一人遊びを行っていた。 14：45‐１歳●●グループの部屋に１歳児は６名遊んでいた。他児が知育玩具を振り下げた際に当該園児が歩いて近寄り、知育玩具の側面部分が当たり、鼻根部直線状の傷ができた。出血少量。保育士が事務室にて園長と看護師に報告。看護師がすぐに流水洗浄し、保護者に承諾を得て看護師と共に皮膚科を受診する。受診時、上記診断だが、皮膚が削がれている為、跡が残るかは判断できず。●●塗布＋絆創膏保護となった。再診は１週間後、終診まで●日は越えないだろうという見立てであった。診察結果を保護者に報告し、家庭と園で皮膚処置を継続した。●月●日、皮膚科再診。創部感染兆候なし、上皮化しており●●塗布は終了。マイクロポアメディカルテープにて創部保護を継続した。色素沈着の有無確認のため、1か月後の再診となった。 ●月●日皮膚科再診。創部は問題なく、マイクロポアメディカルテープの保護は終了。やや傷跡があるものの、成長と共に目立たなくなっていくだろうとの診断、終診となった。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時15分頃、0歳児保育室にて遊んでいる中、両手を挙げて立ち上がり移動しようとして、たわんだマットに躓いて転倒。転倒した時に、本児が持っていたコップ型の玩具に口を打ち付け、上の前歯が1本抜けて出血した。すぐに出血箇所を押さえ母親に連絡をし、かかりつけ医を受診した。その後、絨毯から歯が出てきたので、牛乳につけて、急いで病院へ届け処置してもらった。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ○月○日 9：50　　ぬいぐるみを持って室内を走り転倒し、本児の泣き声で担任が気づく。その際、肘の内側を痛がっていた。 10：25　左ひじの内側、左手を痛がっていたので、腕は上がるかなどを確認し、冷やして様子を見る。 11：45　その後、特に痛がる様子は見られなかったので、様子を見る。 17：46　お母様がお迎えに来て、様子を伝える。 20：00　帰宅後、着替えなど肘を曲げると痛がる様子があったので念の為、●●総合病院を受診する。レントゲンを撮ったが異常なしとの診断。 ○月△日 11：45　受診後園に電話があり、再度レントゲンを撮った結果、ひびが入っているとの診断を受けたとお母様から連絡があった。 ○月□日　午前にお母様と病院受診、レントゲン3枚撮り状況を確認。引き続きギプス固定で様子を見る。 ○月×日　午前にお母様と病院受診、レントゲン3枚撮り状況確認。経過は良好。下だけの固定にし包帯で止める。入浴時は外して過ごし、更に2週間後には家では固定を外し家以外では固定して過ごす。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：40　離乳食を与えるが嫌がって舌で押し出し泣き続ける。食事を中断。当該女児に背を向けた体勢でもう一人の児童に食事を与えていた。 11：45　音で転倒に気付き保育士が振り返ると椅子から落下(もしくは椅子と共に転倒)した女児を発見。事故前の泣き方と大きな変化は感じられなかったため、椅子に座り直させた。 12：00　他の園児たちが食卓につき弁当を食べる様子を見つつ、少し落ち着く。食事を再開する。 12：10　食事を終える。お茶で濡れた服から着替えさせる。眠たそうにする。布団に横にし昼寝をする。10分ほどしゃくりあげていたが、その後はおだやかに眠る。 14：15　午睡チェック時に嘔吐しているのを発見。吐しゃ物処理と着替えのため乳児室へ移動する。 14：30　母親がお迎えに来て泣く。抱かれて退園する。 15：00～16：00　帰宅後、表情が良くない様子だった。嘔吐すると少し表情が良くなった。水分を与えると再び嘔吐した。 夕方～夜　おだやかに眠る。 翌日 6：00　起床。水分を与えるが嘔吐。その後けいれんし、意識不明に。救急車で病院に搬送され色々な検査を受ける。CT検査によって硬膜下血腫が判明。緊急手術のため別の病院へ搬送され手術を受ける。 夕方　手術を終え、経過観察のため集中治療室へ入院。 事故発生から8日後、病状安定し、一般病棟へ移動。 症状：急性硬膜下血腫 当該事故に特徴的な事項：初登園の一時預かり児童だった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:30　玩具を持ったまま小走りし、そのままマットの上で転倒する。前歯のぐらつき、歯茎と上唇から出血していたので、看護師が止血する。 15:40　報告を受けて主幹教諭・副園長が確認し、保護者に連絡する。早退し受診する。 次の日に保護者から医療機関にて2針縫い、歯の固定器具をつける。前歯で噛めないため、病後児保育として預かり、離乳食を戻して対応する。 定期的に受診し、器具が取れるまで受診。 10月●日に抜糸 11月●日に固定器具を外す。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食中、ほぼ給食を食べ終えた本児が少し眠くなり、機嫌が悪くなる。機嫌が悪くなると食器を払いのけることがあるため、危険と思い保育士が椅子を後ろに下げる。その後泣いたはずみで前のめりになり、前にあった机の角で眉間を強打する。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:30　0歳児6名、保育士2名。0歳児保育室内、午睡明け、オムツ交換、検温を順にする。その間、園児はミルクの空き缶へのチェーン入れ、動物の樹脂製玩具で遊んで過ごす。検温があと1名になり、保育者1名と残り0歳児5名で玩具を片付ける。調理職員が沐浴室兼洗濯室に行くため、0歳児保育室に入る。※沐浴室兼洗濯室は0歳児保育室を通らないと行けない設計になっている。調理職員がパーテイションを動かし中に入るため、パーテイションから離れるよう声を掛ける。その際、当該児がバランスを崩し転倒、ミルク缶に眉間をぶつける。看護師が創部の状態（大きさ・深さ・出血の状態）を確認、出血が見られていたためガーゼにて抑え止血する。頭部をぶつけており、1歳6か月（乳児）の縫合ができる医療機関を探す。 15:45　看護師より保護者Ａの携帯へ連絡、説明。深く切っていること、大きさは幅1．5ｃｍ程度、深さは見ただけではわからないが、縫合が必要となるため医療機関受診が必要になること、医療機関●●を受診したいこと、帰園次第再度連絡することを伝える。看護師が当該児に付き添いタクシーで医療機関●●へ向かう。事務職員が会議で不在の園長へ連絡。主任が本部へ連絡。 16:20　医療機関●●に到着する。医療機関より「保護者Ａの同意が必要、保護者Ａへ説明したい、病院へ来て欲しい」とあり、主任より保護者Ａへ連絡する。 17:10　保護者Ａが病院に到着。 18:10　保護者Ｂが病院に到着。 19:00　縫合を開始するが、血管が露出しており体動で傷をつける可能性があるため、人手を整えてやり直すことに。 21:10　再度、処置が行われる。中3針、外6針を縫合する。傷に対する対応と顔に傷が残るのかどうかは現在では分からないとの説明を受ける。軟膏と痛み止めを処方される。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:30　0歳児6名、保育士2名。0歳児保育室内、午睡明け、オムツ交換、検温を順にする。その間、園児はミルクの空き缶へのチェーン入れ、動物の樹脂製玩具で遊んで過ごす。検温があと1名になり、保育者1名と残り0歳児5名で玩具を片付ける。調理職員が沐浴室兼洗濯室に行くため、0歳児保育室に入る。※沐浴室兼洗濯室は0歳児保育室を通らないと行けない設計になっている。調理職員がパーテイションを動かし中に入るため、パーテイションから離れるよう声を掛ける。その際、当該児がバランスを崩し転倒、ミルク缶に眉間をぶつける。看護師が創部の状態（大きさ・深さ・出血の状態）を確認、出血が見られていたためガーゼにて抑え止血する。頭部をぶつけており、1歳6か月（乳児）の縫合ができる医療機関を探す。 15:45　看護師より保護者Ａの携帯へ連絡、説明。深く切っていること、大きさは幅1．5ｃｍ程度、深さは見ただけではわからないが、縫合が必要となるため医療機関受診が必要になること、医療機関●●を受診したいこと、帰園次第再度連絡することを伝える。看護師が当該児に付き添いタクシーで医療機関●●へ向かう。事務職員が会議で不在の園長へ連絡。主任が本部へ連絡。 16:20　医療機関●●に到着する。医療機関より「保護者Ａの同意が必要、保護者Ａへ説明したい、病院へ来て欲しい」とあり、主任より保護者Ａへ連絡する。 17:10　保護者Ａが病院に到着。 18:10　保護者Ｂが病院に到着。 19:00　縫合を開始するが、血管が露出しており体動で傷をつける可能性があるため、人手を整えてやり直すことに。 21:10　再度、処置が行われる。中3針、外6針を縫合する。傷に対する対応と顔に傷が残るのかどうかは現在では分からないとの説明を受ける。軟膏と痛み止めを処方される。