事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:30 0歳児6名、保育士2名。0歳児保育室内、午睡明け、オムツ交換、検温を順にする。その間、園児はミルクの空き缶へのチェーン入れ、動物の樹脂製玩具で遊んで過ごす。検温があと1名になり、保育者1名と残り0歳児5名で玩具を片付ける。調理職員が沐浴室兼洗濯室に行くため、0歳児保育室に入る。※沐浴室兼洗濯室は0歳児保育室を通らないと行けない設計になっている。調理職員がパーテイションを動かし中に入るため、パーテイションから離れるよう声を掛ける。その際、当該児がバランスを崩し転倒、ミルク缶に眉間をぶつける。看護師が創部の状態(大きさ・深さ・出血の状態)を確認、出血が見られていたためガーゼにて抑え止血する。頭部をぶつけており、1歳6か月(乳児)の縫合ができる医療機関を探す。 15:45 看護師より保護者Aの携帯へ連絡、説明。深く切っていること、大きさは幅1.5cm程度、深さは見ただけではわからないが、縫合が必要となるため医療機関受診が必要になること、医療機関●●を受診したいこと、帰園次第再度連絡することを伝える。看護師が当該児に付き添いタクシーで医療機関●●へ向かう。事務職員が会議で不在の園長へ連絡。主任が本部へ連絡。 16:20 医療機関●●に到着する。医療機関より「保護者Aの同意が必要、保護者Aへ説明したい、病院へ来て欲しい」とあり、主任より保護者Aへ連絡する。 17:10 保護者Aが病院に到着。 18:10 保護者Bが病院に到着。 19:00 縫合を開始するが、血管が露出しており体動で傷をつける可能性があるため、人手を整えてやり直すことに。 21:10 再度、処置が行われる。中3針、外6針を縫合する。傷に対する対応と顔に傷が残るのかどうかは現在では分からないとの説明を受ける。軟膏と痛み止めを処方される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 5 6
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 眉間の創傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 保育室入口は職員の出入りがあるため、遊ぶスペースとしては使用しない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)](具体的内容記載欄) 常に活発に動く。興味のある物が見に入ると、すぐにそこに駆け寄る。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]ミルクの空き缶へのチェーン入れ、動物の樹脂製玩具で遊んで過ごす園児を見る。検温があと1名になり、0歳児5名と一緒に玩具を片付ける。調理職員が保育室内に入ろうとしたため、パーティションから離れるよう声がけする。
      他の職員の動き [―]―
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ミルク缶を保護せずにおもちゃとして使用していたことが大きな要因であり、対策していれば防げた事故であった。このことについて、園はミルク缶だけではなく、手作りおもちゃを提供する体制から見直しをしており、徹底していただきたい。 また、人的要因としても、休暇のため他クラスの職員がフォローではいっていたこと、調理職員が通っている等、日常の中でも少し変化がある状況下で起きていた。保育士だけではなく、調理員を含めた全職員の危機管理への意識の向上、子どもの安全な環境設定等、改善策を徹底していただき、再発防止に努めるよう園へ指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033486
    データ提供元データ番号 2018_1085
    初回掲載年月日 令和3年5月12日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11