事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	17時55分
  発生場所	０歳児調乳室

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	0歳児
  人数	8名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	やけど

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	定期的に安全保育について研修に参加したり園内研修を行っていたが、電気ポットや哺乳瓶など危険物の多い調乳室に子どもを入れていけないという職員の意識が薄かったことが分かった。
  （ソフト面）改善策	調乳室など危険物のある場所に子どもを近づかせないようにする。 また、各クラスの安全確認表や危機管理マニュアル、応急処置の方法、各クラスで気をつけるべきことを改めて見直すことにした。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	調乳室前に柵があり、子どもが入れないようになっていたが、中に入れてしまった上に、電気ポットの蓋を開けていたため、保育者の肘にあたって倒れ、残湯がこぼれた。
  （ハード面）改善策	電気ポットの蓋は開けず、電源を切って残湯は翌日処分する。また、壁にフックを取り付けて紐を通し、電気ポットの取っ手部分に紐を結ぶことで、転倒しないよう固定する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	担任保育士以外の保育士が補助に入り、本児が人見知りして泣いて離れず、調乳室の片づけをするために一緒に連れて行った。
  （環境面）改善策	調乳室の片づけを他の職員に頼んだり、気が付いた職員が声をかけるなど、職員間の連携強化に努める。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	経験豊富な保育士だったが、大丈夫だろうという考えが事故につながった。
  （人的面）改善策	常に子供の行動を見守り、事故の事例集などを定期的に検討するなど、危険を予測できる目を養う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	・今回のように子どもにとって危険な器具等がある調乳室に入室したことが大きな要因である。 ・泣いて離れないようなことは、子どもは常にあることなので、他の保育士等と連携を図り、子どもを絶対に調乳室に入室させないことを徹底させることである。 ・熱湯が入っている電気ポットの蓋をあけたままにしていたことも、本事故の要因であることから、今後は蓋を開けたままにしないことや固定させる方法を検討すること。 ・本市としても、本件を市内の全保育所で共有し、調乳室等の子どもにとって危険と思われるところへ近づかせないことを再確認した。

保有機関情報

類似

その他