事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:00 0歳児から、3歳児まで合同保育(2・3歳児保育室使用) 17:30 3月末に退園した2歳児の女の子が保護者と一緒に遊びに来る。久しぶりの再会に喜び、四人で手をつないで歩き回って遊ぶ。 17:40 4人で手をつないで歩き回っているうちに、本児の足がもつれて、手をつないだまま床に左腕を打ち付けてしまう。本児が1番右端になり、左手をつないでいた。泣いて痛がるため、看護師から診て頂いたところ、腫れてきたため、骨折の疑いがあるかもしれないと判断し、応急処置として、冷やし、副木として新聞紙を厚くした物で、風呂敷を使用し固定する。 17:45 保護者に連絡を入れ、病院に診察依頼の電話を入れる。 17:55 総合病院に着く 18:50 診察 23:00過ぎ 手術・入院(翌日11時退院) 病状:腕の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 17時40分頃
      発生場所 3歳児保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0~3歳児
      人数 13名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・職員配置には問題がなかったが、17時30分頃になると、保護者の迎えの時間と職員の勤務終わりの時間が重なり、ごたごたしてしまう時間帯である。
      (ソフト面)改善策 ・0歳児が多いと、合同保育は、職員も0歳児に手がかかるため、0歳児は合同保育に入らず、人数を見ながら乳児室で過ごすように改善していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・普段遊び慣れている保育室ではあったが、四人が横並びに手をつないで歩きまわって遊び、転倒時の手の着き方が悪かったのではないかと考えられる。
      (ハード面)改善策 -
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・0歳児から3歳児までの合同保育で、0歳児が一緒のため、走らないことを約束して遊ばせているのだが、環境的に適していたのか。
      (環境面)改善策 ・合同保育も、年齢にあった遊びが出来る環境を作っていくことも必要と考える。(0歳児は、人数を見ながら乳児室で過ごすなど)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・17時30分以降の職員配置については、人数的には足りているが、迎えの保護者と職員の勤務終わりの時間と重なりごたごたしてしまう時間帯で、転倒時の手の着き方まで、十分確認できなかった。 -
      (人的面)改善策 ・特に、ごたごたしてしまう時間帯のため、子ども達の動き、遊びに職員が目を配り、連携を取りながら保育をしていく必要がある。 ・常に子ども達の行動には、十分目が届くように、安全に気をつけて保育を心がけるように、職員にしっかり周知していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本園は、今年4月から保育所として認可された施設である。 同園の事故当時の保育士配置数が基準を下回っていたわけではなく、保護者のお迎えを待つ時間帯で事案である。障害物や段差が無い状況でも事故は起こりうることを全職員で共有し、改めて現場での保育環境や子どもの動線に配慮し、再発防止に努めるよう要請を行う。 また、今回の事故については、県指導監査において報告がなされていないことが判明したことから、事故報告について管内全施設への周知を徹底する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030599
    データ提供元データ番号 H27_2015_224
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11